ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ФОКАЛЬНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ С ПСЕВДОГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ПРИСТУПАМИ — ОСОБАЯ ФОРМА ЭПИЛЕПСИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава;
Центр детской неврологии и эпилепсии, Москва

Автор представляет новую нозологическую категорию — «идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами» (ИФЭ-ПГП). Эта форма эпилепсии проявляется сочетанием признаков: электро-клинические симптомы идиопатической фокальной эпилепсии, отсутствие когнитивных нарушений и наличие приступов по типу псевдогенерализованных. Характерно наличие псевдогенерализованных приступов, возникающих в результате феномена вторичной билатеральной синхронизации (атипичные абсансы, атонические, эпилептический миоклонус век) в сочетании с фокальными моторными приступами и/или «роландической» активностью на ЭЭГ. Обследовано 33 больных ИФЭ-ПГП в возрасте от 6 до 16 лет (средний возраст — 11,1 лет; 14 пациентов мужского пола и 19 — женского пола). Проведен анализ данных анамнеза, характеристик эпилептических приступов, результатов ЭЭГ исследования и нейровизуализации, эффективности антиэпилептической терапии, особенностей течения и исхода заболевания. Выделено 5 вариантов течения ИФЭ-ПГП. Обсуждаются критерии диагностики данной формы эпилепсии.

«Описание детских эпилептических синдромов с фокальными приступами и региональными ЭЭГ паттернами с признаками функциональной эпилепсии и благоприятным исходом, было одним из наиболее выдающихся открытий в педиатрической эпилептологии за последние 50 лет» (N. Fejerman, R.H. Caraballo, 2007). В данной цитате авторы имеют в виду группу идиопатических (или доброкачественных) фокальных форм эпилепсии в детском возрасте. Современная история идиопатических фокальных эпилепсий (ИФЭ) началась с 1952 года, когда супруга легендарного Генри Гасто, ЭЭГ техник Yvette Gastaut, описала своеобразные ЭЭГ паттерны у детей, локализованные в перироландической области. Подчеркнув, что данные ЭЭГ паттерны далеко не всегда ассоциируются с эпилепсией и не возникают у детей с органическим поражением мозга, она назвала их «функциональные спайки». Позже, в 1958 году, французские неврологи Nayrac и Beaussart описали «роландическую эпилепсию», при которой на ЭЭГ регистрировались «прероландические комплексы», идентичные «функциональным спайкам» Y. Gastaut. Авторы констатировали благоприятный прогноз при данной форме эпилепсии и отсутствие выраженных неврологических симптомов у больных. В настоящее время общепринятым термином для обозначения «роландических спайков» является термин “Benign Epileptiform Discharge of Childhood” (BEDC) [24]. В русскоязычной литературе впервые данный ЭЭГ паттерн был подробно описан нами под названием «Доброкачественные эпилептиформные нарушения (паттерны) детства» — ДЭПД [6]. По мнению Doose и соавт. (2000), ЭЭГ паттерн BEDC, далеко не всегда ассоциируется с эпилепсией, а служит проявлением «врожденного нарушения процессов созревания мозга». В 2007 году нами была представлена классификация заболеваний и состояний, при которых может констатироваться феномен ДЭПД на ЭЭГ (табл. 1).

В последние годы были описаны некоторые новые формы ИФЭ, в частности, с дебютом в младенческом возрасте; не все из них вошли в «официальный» проект классификации 2001 года [17]. До настоящего времени ведутся дискуссии о нозологической принадлежности эпилептических синдромов, сопровождающихся ЭЭГ паттерном CSWS (постоянной продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна): синдромы псевдо-Леннокса, Ландау-Клеффнера, эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом в фазу медленного сна. С одной стороны, дебют в детском возрасте, отсутствие структурных изменений в мозге и ЭЭГ феномен ДЭПД сближают данную группу с ИФЭ. С другой стороны, тяжелые когнитивные нарушения, облигатный признак для данной группы, — критерий исключения ИФЭ. Согласно проекту классификации 2001 года, для данной группы выделена отдельная рубрика — эпилептические энцефалопатии с ЭЭГ паттерном постоянной продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна [16]. Именно для данной категории больных характерно «сочетание несочетаемого»: одновременное наличие у больных фокальных (например, фаринго-оральных, гемифациальных или гемиклонических) и генерализованных (например, атонических и миоклонических) приступов, а также сочетание региональных ЭЭГ паттернов типа ДЭПД с диффузными разрядами [5]. Однако, по своей сути, данные формы относятся к фокальным и проявляются не генерализованными, а «псевдогенерализованными» приступами. Под псевдогенерализованными мы понимаем приступы, имеющие кинематические характеристики генерализованных, диффузные иктальные ЭЭГ паттерны, но по механизму возникновения являющиеся фокальными. В основе их возникновения лежит патофизиологический феномен вторичной билатеральной синхронизации [7]. С нашей точки зрения, выделение данного типа приступов позволит избежать терминологической путаницы, когда называют «генерализованными» приступы при фокальных формах эпилепсии. В данной статье мы сообщаем о группе больных с электро-клиническими признаками идиопатической фокальной эпилепсии, отсутствием когнитивных нарушений и наличием приступов по типу псевдогенерализованных. Эта форма названа нами «идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами» (ИФЭ-ПГП).

Материал и методы

Нами обследовано 33 больных ИФЭ-ПГП детского возраста, наблюдаемых на кафедре нервных болезней РГМУ и в Центре детской неврологии и эпилепсии с 2003 по 2008 год. Основной критерий включения в исследование: сочетание у пациентов генерализованных (по классификации 2001 года) и фокальных приступов или генерализованных приступов с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства на ЭЭГ. Больные с электро-клиническими проявлениями эпилептических энцефалопатий были исключены из исследования.

Проанализированы данные анамнеза, частота и характер эпилептических приступов, результаты ЭЭГ исследования и нейровизуализации; эффективность антиэпилептических препаратов (АЭП), течение и исход заболевания. Всем больным проводилось неврологическое обследование, рутинное ЭЭГ исследование, видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) в динамике, включая исследование во сне (Нейроскоп 5.4, Биола; ЭЭГА-21/26 Энцефалан-131-03, модификация11, Медиком-МТД, Россия), магнитно-резонансная томография (МРТ) (1,5 Тс, Signa Infinity, General Electric), нейропсихологическое тестирование. Катамнестическое наблюдение составило от 1 до 5 лет.

Результаты

Обследовано 33 больных ИФЭ-ПГП в возрасте от 6 до 16 лет (средний возраст — 11,1 лет); 14 мужского пола и 19 — женского пола. Ни у одного из пациентов не отмечалось признаков перинатального поражения ЦНС в анамнезе. С другой стороны, нами констатирована повышенная частота семейных случаев эпилепсии в обследованной группе больных. В 3 случаях (9%) больные имели родственников, страдающих эпилепсией: первый — мать, больная идиопатической генерализованной эпилепсией (ИГЭ) с изолированными генерализованными судорожными приступами (ГСП); второй — дядя (ИГЭ с ГСП) и третий — тетя (по-видимому, роландическая эпилепсия в анамнезе). Еще 4 пациента (12%) вошли в общую группу больных, так как у пробандов и их родных сибсов был диагностирован синдром ИФЭ-ПГП. Таким образом, нами было верифицировано 2 семейных случая ИФЭ-ПГП. В одной семье 2 сибса (мальчик 14 лет и девочка 10 лет) имели ИФЭ-ПГП. И в другой семье — 2 сибса (девочки 7 и 9 лет) имели ИФЭ-ПГП, их мать — детскую абсанс эпилепсию с миоклонусом век и редкими ГСП пробуждения (дебют в 7 лет и ремиссия в 13 лет), и двоюродный дедушка — эпилептические приступы в детском возрасте (рис. 1). Таким образом, 7 пациентов из 33 (21%) имели родственников, больных эпилепсией; причем во всех случаях констатировались идиопатические формы с преобладанием генерализованных. У 1 пациентки 9 лет диагностирован синдром трисомии Х хромосомы [8].

Возраст дебюта эпилептических приступов у пациентов варьировал от 6 мес. до 11 лет (средний — 5,1 лет). В 94% случаев начало заболевания приходилось на возраст от 2 до 9 лет, максимум 4–7 лет (61% больных). Первым типом приступов в дебюте заболевания были генерализованные приступы у 61% больных, фокальные — у 30% и типичные фебрильные судороги — 9%. Из генерализованных приступов в дебюте отмечались: абсансы (в 1 случае — статус абсансов) — 52% из общей группы больных, атонические — 6% и эпилептический миоклонус век — 3%. Обращала на себя внимание высокая частота миоклонического компонента в структуре абсансов. У 8 из 17 больных (47%) во время абсансных приступов зарегистрирован миоклонус век, бровей, плеч, шейных мышц.

Фокальные приступы в дебюте эпилепсии были представлены: фокальные версивные — 9% из общей группы больных ИФЭ-ПГП, фаринго-оральные — 6%, фацио-брахиальные — 3%, «обморокоподобные» — 6% и вторично-генерализованные судорожные (ВГСП) — 6%. Интересен факт, что у 5 из 10 больных (50%) с фокальными приступами в дебюте, заболевание началось с пароксизмов, характерных для доброкачественной затылочной эпилепсии (ДЗЭ): версивные приступы со рвотой и последующей головной болью, а также с длительным «обморокоподобным» состоянием (ранний тип ДЗЭ — форма Панайотопулоса). У 30% больных этой группы дебют заболевания отмечался с приступов, характерных для роландической эпилепсии (РЭ): фаринго-оральные и фацио-брахиальные.

У 3 больных (9%) заболевание началось с типичных фебрильных судорог (ФС): непродолжительные генерализованные тонико-клонические приступы, возникающие однократно при гипертермии. ФС дебютировали в 6 мес. у одного пациента и в 2 года у двух других.

Обобщая данные о дебюте приступов у больных ИФЭ-ПГП, можно сделать следующие выводы. Типичный возраст начала заболевания — от 2 до 9 лет. В дебюте значительно преобладали абсансные приступы — 52% из общей группы, причем почти в половине случаев из них отмечались абсансы с миоклоническим компонентом. У 12% больных заболевание начиналось с приступов, характерных для РЭ и также у 12% — для ДЗЭ.

Нами проанализирован характер приступов у больных ИФЭ-ПГП и динамика их развития. У 17 больных наблюдались исключительно генерализованные приступы и у 16 — сочетание генерализованных и фокальных. Констатированы следующие типы генерализованных приступов: абсансы (82% из общей группы), миоклонические (6%), изолированный эпилептический миоклонус век (30%), атонические (6%). Из фокальных приступов наблюдались: фаринго-оральные (6%), гемифациальные (3%), фацио-брахиальные (6%), версивные (21%), «обморокоподобные» (6%), вторично-генерализованные судорожные (30%).

Преобладающим типом приступов в группе больных ИФЭ-ПГП были абсансы (82% из общей группы). Во всех случаях наблюдались сложные абсансы. Наиболее типичными были абсансы с миоклоническим компонентом: приподнимание плеч и рук с ритмическими подергиваниями; миоклонус шейных мышц (короткие ритмичные кивки или, наоборот, ретропульсивные движения); короткие подергивания век, бровей, крыльев носа. Нередко приступ начинался со звукового компонента: короткий звук типа икоты — замирание — приподнимание рук с их ритмичным подергиванием малой амплитуды, продолжительностью, в среднем, около 15 сек. У ряда больных наблюдались жестовые автоматизмы и в 3 случаях — сложные автоматизмы типа подскоков, ходьбы, поворотов на месте. Отмечалась вариабельность степени выключения сознания: от полного выключения до флюктуации уровня сознания с частичным сохранением реакции на внешние стимулы. Частота абсансов во всех случаях была высокой — десятки приступов в сутки. Приступы провоцировались гипервентиляцией; нарастали по частоте в период утомления и пассивного бодрствования, а также во время стресса.

У 2 больных (6%) были констатированы миоклонические приступы. Миоклонические приступы проявлялись молниеносным подергиванием рук (небольшое приподнимание, разгибание и разведение рук) и очень короткими кивками. В обоих случаях приступы не были частыми и не беспокоили пациентов; они были выявлены случайно при проведении видео-ЭЭГ мониторинга.

Изолированный эпилептический миоклонус век был выявлен у большой группы больных ИФЭ-ПГП — 30% случаев. У данных пациентов речь идет именно об изолированном миоклонусе век, а не о проявлении данного типа приступа во время абсансов (синдром миоклонуса век с абсансами). Приступы проявлялись прикрыванием глаз с одновременным заведением глазных яблок вверх и коротким ритмичным подергиванием (трепетанием) век. Продолжительность приступа миоклонуса век по данным ВЭМ варьировала от 0,5 до 2 с. У всех больных, за исключением одного, был выявлен факт аутоиндукции данного типа приступов путем медленного прикрывания глаз в сочетании с расслаблением лицевой мускулатуры (например, опускание нижней челюсти). Частота эпилептического миоклонуса век была очень высокой: до сотни раз в сутки. Приступы максимально часто возникали в период расслабленного пассивного бодрствования.

Атонические приступы констатировались у 2 пациентов (6% случаев). В обоих случаях ИФЭ-ПГП дебютировала с данного типа приступов. Наблюдались каскадные приседания и падения пациентов на колени или ягодицы (атонически-астатические пароксизмы). Выключения сознания не происходило, и больные сразу поднимались. Частота приступов была невысокая; они возникали, преимущественно, в утреннее время. В обоих случаях данные приступы существовали недолго (несколько недель) и были быстро купированы после назначения АЭП.

Третьим по частоте типом приступов у больных ИФЭ-ПГП были вторично-генерализованные судорожные пароксизмы — 30% случаев. Важной особенностью ВГСП было преимущественное возникновение приступов в период пробуждения пациентов. В большинстве случаев отмечался отчетливый фокальный компонент начала приступов: поворот головы и глаз в сторону, клонические подергивания лица и конечностей с одной стороны. Однако в 2 случаях фокальный компонент отсутствовал. Мы отнесли данные приступы именно ко вторично-генерализованным, так как у этих пациентов отмечались также фокальные моторные приступы в сочетании с региональными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ. Ни в одном случае не возникали длительные ВГСП (продолжительностью более 4 мин) и частые приступы. Максимальная частота приступов составляла 4 за 1 год; причем у 40% больных (из числа больных с ВГСП) наблюдался лишь 1 приступ за всю историю болезни.

Фокальные моторные приступы наблюдались у 15% больных. В их структуру входили фаринго-оральные, гемифациальные и фацио-брахиальные приступы. Во всех случаях, кроме одного, данные приступы возникали исключительно в период пробуждения (чаще) или засыпания пациентов. Продолжительность их не превышала 1 мин, а частота была невелика: от единичных за весь период болезни до 1 приступа за 2 мес.

У 2 больных (6%) отмечались фокальные приступы, характерные для идиопатической затылочной эпилепсии с ранним дебютом: «обморокоподобные» пароксизмы («эпилептические синкопы»). Данные приступы возникали у больных в период пробуждения и проявлялись длительным выключением сознания со снижением мышечного тонуса без судорог; поворотом глаз и головы в сторону. В обоих случаях обморокоподобные приступы наблюдались однократно в дебюте заболевания и больше никогда не повторялись за весь период болезни.

Одним из наиболее частых типов фокальных приступов были версивные пароксизмы — 21% всех больных. Приступы возникали в период пробуждения (чаще) или засыпания пациентов и проявлялись медленным поворотом глаз и головы в сторону. Сознание было выключено или флюктуировало. В большинстве случаев приступы сопровождались рвотой и головной болью. Продолжительность приступов не превышала 3 мин, а максимальная частота составляла 2 раза в год (у 3 из 7 больных были однократные приступы).

Ни в одном из случаев не наблюдалось тонических и фокальных диалептических приступов.

Неврологические нарушения при осмотре и ориентировочном нейропсихологическом тестировании были выявлены у 10 из 33 больных (30%). Наиболее частыми нарушениями были гиперактивность с дефицитом внимания (5 пациентов), дислалия (2 пациентов), пирамидная недостаточность по гемитипу (2 пациентов). У 1 пациентки с трисомией по Х хромосоме при нейропсихологическом тестировании была констатирована пограничная умственная отсталость; у всех остальных больных интеллектуальное развитие соответствовало возрастной норме.

При нейровизуализации (МРТ) структурные изменения в головном мозге были выявлены у 3 больных (9%). Констатировались следующие нарушения: арахноидальная киста (1 случай), ишемический очаг в лобной области, возможно, перинатального генеза (1 случай), умеренная диффузная кортикальная атрофия (1 пациентка с синдромом трисомии Х хромосомы).

Нами проанализированы результаты ЭЭГ исследования и видео-ЭЭГ мониторинга у больных ИФЭ-ПГП. Легкое замедление основной активности фоновой записи было отмечено лишь в одном случае (пациентка с синдромом трисомии Х хромосомы); в остальных случаях основная активность соответствовала возрастной норме. У 100% больных при рутинном ЭЭГ обследовании констатировалась эпилептиформная активность. Характерная особенность эпилептиформной активности у больных ИФЭ-ПГП — сочетание региональных и диффузных эпилептиформных паттернов. Региональная эпилептиформная активность была представлена пятиточечными электрическими диполями, по морфологии соответствующими доброкачественным эпилептиформным паттернам детства (рис. 2). Локализация ДЭПД была мультирегиональной (27% пациентов), латерализованной (6%) и региональной (67%); у 33% больных паттерны группировались в «дуплеты», «триплеты» и более продолженные группы (рис. 3). Региональная эпилептиформная активность преобладала в одном из затылочных отведений или биокципитально — 24,5% больных; в одном из лобных отведений или бифронтально — также 24,5%; в лобно-центральных или лобно-центрально-височных отведениях — 18%.

Диффузная активность проявлялась более или менее продолжительными разрядами высокой степени синхронизации с захватом всех отведений. В подавляющем большинстве случаев удавалось визуально определить региональное начало диффузных разрядов, главным образом, из лобных или затылочных отведений (вторичная билатеральная синхронизация). Региональное начало пик-волновых комплексов в диффузном разряде соответствовало локализации региональных эпилептиформных паттернов на ЭЭГ или области максимального преобладания в случае мультирегиональной активности (рис. 4). Вместе с тем, морфология региональной эпилептиформной активности (ДЭПД) и ЭЭГ паттернов в структуре диффузных разрядов (высокосинхронизированные пик-волновые комплексы) была различной, что характерно для классического феномена вторичной билатеральной синхронизации [7]. Частота пик-волновых комплексов в разряде варьировала от 2,5 до 4 Гц, составляя, в среднем, около 3 Гц; отмечалась их высокая синхронизация.

Продолжительность диффузных разрядов варьировала от коротких (до 1 с) у 24% больных до длительных в 61% случаев (максимально — 14 с). У 15% больных сочетались короткие и продолжительные разряды. Важно, что индекс представленности диффузных разрядов был максимален в бодрствовании и значительно уменьшался в период сна (отличие от эпилептических энцефалопатий).

Продолжительные диффузные разряды на ЭЭГ у больных ИФЭ-ПГП провоцировались гипервентиляцией. Короткие разряды, не превышающие 1 с, провоцировались закрыванием глаз, иногда в сочетании с ритмической фотостимуляцией (рис. 5). Именно у этой категории пациентов, по данным видео-ЭЭГ мониторинга, был выявлен особый тип приступов — эпилептический миоклонус век с феноменом аутоиндукции.

Важно отметить, что у большинства пациентов региональная и диффузная эпилептиформная активность регистрировались в одной записи рутинной ЭЭГ или ВЭМ (рис. 6). Однако в некоторых случаях, анализируя различные ЭЭГ в динамике, мы обнаруживали в одной записи только региональные, а в другой — только диффузные (с региональным началом) ЭЭГ паттерны.

Нами была проанализирована терапия АЭП, а также исходы заболевания при ИФЭ-ПГП. Больным назначался широкий спектр АЭП: вальпроаты (конвулекс, депакин), карбамазепин (тегретол, финлепсин), суксилеп, клоназепам, топамакс, кеппра, ламотриджин (ламиктал, ламолеп), трилептал, осполот. При анализе результатов терапии были установлены следующие закономерности. Монотерапию получали 15 пациентов (45,5%), политерапию — 16 (48,5%) и 2 больных (6%) лечение не принимали (отказ родителей). При фокальных моторных приступах и ВГСП, лечение начиналось, как правило, с вальпроатов (средние дозы 15–30 мг/кг/сут), а при атипичных абсансах — с суксилепа (дозы 20–35 мг/кг/сут). При политерапии типичной комбинацией в политерапии было сочетание конвулекса и суксилепа. Отмечена высокая эффективность вальпроатов при фокальных моторных приступах и ВГСП. Однако при атипичных абсансах эффективность вальпроатов уступала суксилепу; кроме того, вальпроаты мало влияли на интериктальную эпилептиформную активность (как региональную, так и диффузную). Наиболее эффективным АЭП в купировании абсансов был суксилеп. Данный препарат отчетливо уменьшал или блокировал диффузную эпилептиформную активность, а также снижал индекс ДЭПД на ЭЭГ. Как правило, фокальные приступы и ВГСП легко поддавались монотерапии АЭП. Вместе с тем, абсансы и эпилептический миоклонус век во многих случаях требовали комбинированной терапии. При этом применялась комбинация вальпроатов или суксилепа с топамаксом, кеппрой, ламотриджином или осполотом. В отдельных случаях показала высокую эффективность при псевдогенерализованных приступах комбинация вальпроатов или суксилепа с тегретолом или трилепталом. Препараты карбамазепина (тегретол, финлепсин) или окскарбазепин (трилептал) не применялись у больных ИФЭ-ПГП в монотерапии ввиду риска возможной аггравации приступов.

Стойкая клиническая ремиссия приступов констатировалась у 29 больных — 88% случаев (15 пациентов — монотерапия и 14 — политерапия). Однако полная электро-клиническая ремиссия (купирование приступов и блокирование эпилептиформной активности на ЭЭГ) была достигнута у 57,5% больных. У 4 больных (12%) приступы продолжались: в 3 случаях — эпилептический миоклонус век и в 1 — абсансы. Из этих 4 пациентов, двое — не принимали лечение и двое находились на политерапии (3 препарата). Таким образом, очевидно, что наиболее резистентным типом приступов был эпилептический миоклонус век. Наиболее поздний возраст наступления ремиссии — 16 лет. Ни в одном из случаев приступы не продолжались после 16 лет, однако эпилептиформная активность могла персистировать.

Мы выделили 5 вариантов возникновения и динамики течения ИФЭ-ПГП.

• 1 тип (наиболее частый, 51,5% больных ИФЭ-ПГП). Дебют с абсансов. Абсансы, как правило, с миоклоническим компонентом. Далее возможно 2 варианта развития. Первый (всего 2 случая) — присоединение в последующем фокальных моторных приступов; второй (типичный) — отсутствие фокальных приступов и сочетание псевдогенерализованных приступов с региональной эпилептиформной активностью типа ДЭПД.
• 2 тип (24% больных). Дебют с фокальных моторных приступов, характерных для РЭ или ДЗЭ, с последующей трансформацией в псевдогенерализованные приступы (абсансы, миоклонические, миоклонус век).
• 3 тип (9% больных). Дебют с типичных фебрильных судорог в возрасте до 3 лет. В дальнейшем присоединение фокальных моторных, затем псевдогенерализованных приступов или псевдогенерализованных приступов с региональной эпилептиформной активностью на ЭЭГ.
• 4 тип (12% больных). Дебют с атонических приступов или генерализованных судорожных (при пробуждении или засыпании). В дальнейшем присоединение фокальных моторных и псевдогенерализованных приступов или псевдогенерализованных приступов с региональной эпилептиформной активностью на ЭЭГ.
• 5 тип (всего 1 пациент, 3% случаев). Дебют с эпилептического миоклонуса век с дальнейшим персистированием только этого типа приступов, но в сочетании с региональной эпилептиформной активностью типа ДЭПД. Характерен для позднего дебюта ИФЭ-ПГП.

Следует отметить, что ни у одного больного не возникало одновременно (за короткий промежуток времени) фокальных и псевдогенерализованных приступов. Например, в случае дебюта заболевания с фокальных моторных приступов, после присоединения абсансов, фокальные пароксизмы исчезали.

Обсуждение

Мы представили данные о 33 пациентах, у которых генерализованные (по классификации 2001 года) приступы сочетались с региональной эпилептиформной активностью на ЭЭГ или фокальными пароксизмами. При этом данные пациенты не могли быть отнесены в группу эпилептических энцефалопатий, так как у них отсутствовали тяжелые неврологические нарушения, и прогноз в отношении когнитивных функций был благоприятный. В мировой литературе мы нашли целый ряд публикаций о «сочетании несочетаемого» в отдельных случаях при эпилепсии у детей. Все публикации по этому вопросу мы разделили на несколько категорий. Первая группа — описание особых форм эпилепсии с наличием, как генерализованных, так и фокальных приступов, но не являющихся эпилептическими энцефалопатиями [9]. Вторая группа — сочетание роландической или доброкачественной затылочной эпилепсии с генерализованными приступами или диффузной эпилептиформной активностью на ЭЭГ [12, 14, 20]. Третья группа — сочетание детской абсанс эпилепсии с фокальными приступами или региональной эпилептиформной активностью на ЭЭГ [12, 27]. Четвертая группа — эволюция идиопатической фокальной эпилепсии в идиопатическую генерализованную и, реже, — наоборот [10, 18, 25].

A. Beaumanoir и A. Nahory в 1983 году описали группу больных эпилепсией, у которых наблюдалось сочетание генерализованных и фокальных приступов [3]. Авторы отобрали 11 пациентов детского возраста с отсутствием неврологических нарушений и хорошим прогнозом эпилепсии. У этих больных диагностированы абсансы, фокальные моторные (главным образом, — версивные) приступы и вторично-генерализованные судорожные пароксизмы, ассоциированные со сном. На ЭЭГ констатировалось сочетание региональных паттернов идентичных ДЭПД, преимущественно, в лобных отведениях, и диффузной эпилептиформной активности. Авторы предложили называть описанный ими электро-клинический симптомокомплекс «доброкачественная парциальная лобная эпилепсия детского возраста». Интересно, что в последующем, кроме Loiseau и соавт. (1991), никто не подтвердил существование идиопатической лобной эпилепсии. Loiseau и соавт. (1991), опубликовав статистику различных эпилептических синдромов, по данным обследования в их клинике в Бордо (Франция), обнаружили форму Beaumanoir—Nahory в 11% случаев всех идиопатических фокальных эпилепсий. Столь высокая частота встречаемости этой формы весьма впечатляет, если учесть, что ни в одной из последующих публикаций она не была верифицирована!

Ряд публикаций посвящен сочетанию идиопатической фокальной эпилепсии с генерализованными приступами или диффузной эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Марсельская группа (Gelisse и соавт., 1999) категорически отрицает возможность появления при РЭ абсансных приступов или регулярной генерализованной пик-волновой активности с частотой 3 Гц. Детально обследовав 66 больных РЭ (включая ночную запись ЭЭГ), авторы обнаружили в 25% случаев короткие диффузные пик-волновые разряды на ЭЭГ, не превышающие по продолжительности 5 с. Отмечено, что данная активность возникала билатерально-асинхронно с низкой регулярностью комплексов, чаще в период медленного сна, и в большинстве случаев не превышала 2 с. Ни в одном из случаев авторы не выявили клинической манифестации данных разрядов. Panayiotopoulos (2005) констатировал у 4% больных РЭ короткие (продолжительностью 1-3 с) генерализованные пик-волновые разряды частотой 3-5 Гц, но также без клинических проявлений. Guerrini и соавт. (1995) у больных идиопатической фотосенситивной затылочной эпилепсией обнаружили в 60% случаев короткие субклинические разряды генерализованной пик-волновой активности при РФС.

Dimova и Daskalov (2002) сообщили, что у 6 из 66 (9%) обследованных ими больных роландической эпилепсией были выявлены абсансоподобные приступы (absence-like seizures) и/или продолженные диффузные разряды пик-волновых комплексов на ЭЭГ. Авторы обращают внимание, что большинство из этих пациентов находились на терапии препаратами группы карбамазепина. Caraballo и соавт. (2004) описали 6 пациентов с ДЗЭ (зрительная аура, версивные приступы и вегетативные проявления: головная боль, рвота), у которых также возникали абсансоподобные приступы с продолженными диффузными пик-волновыми разрядами на ЭЭГ с частотой комплексов 3 в сек. Поздний тип ДЗЭ Гасто был диагностирован в 5 случаях и ранний тип Панайотопулоса — в 1. В 3 случаях абсансы возникали, в среднем, через 1 год после прекращения «затылочных» пароксизмов, и также у 3 пациентов генерализованные и фокальные приступы продолжали регистрироваться примерно в одно время. Авторы отмечают, что региональные разряды на ЭЭГ, исходящие из затылочных отделов, провоцировались закрыванием глаз, а продолженные диффузные разряды — гипервентиляцией.

Massa и соавт. (2001) указали, что у обследованных ими больных РЭ встречались единичные пациенты с генерализованной пик-волновой активностью частоты 3 Гц на ЭЭГ, абсансоподобными приступами, атоническими и миоклоническими пароксизмами. Авторы отметили «легкие когнитивные нарушения» (гиперактивность, импульсивность, дефицит внимания, памяти, трудности обучения и пр.) именно в этой группе больных РЭ.

Ramelli и соавт. (1998) описали 5 пациентов детского возраста (3 девочки и 2 мальчика), у которых на ЭЭГ сочеталась региональная эпилептиформная активность типа ДЭПД и регулярная диффузная пик-волновая активность частотой 3 Гц. У 2 больных попеременно возникали как абсансы, так и фокальные моторные приступы (с или без вторичной генерализации); у 2 диагностированы только абсансы и у 1 — только фокальные моторные приступы.

Интересно последнее наблюдение Caraballo и соавт. (2008), выполненное на большой популяции больных эпилепсией. За 8 лет работы авторы диагностировали детскую абсанс эпилепсию у 203 пациентов. Из этих больных авторы выделили группу, включавшую 30 пациентов (14,7%), у которых на ЭЭГ, кроме диффузных разрядов, регистрировались ДЭПД. У 7 из этих 30 больных (3,5% из общей группы ДАЭ) констатировались, наряду с абсансами, фокальные приступы. Дебют абсансов варьировал в возрасте от 2 до 10,5 лет (средний возраст — 5,5 лет). Дебют фокальных приступов зарегистрирован в возрастном интервале 3-7 лет. Все 7 пациентов с фокальными приступами синдромологически соответствовали ДЗЭ: 3 — форма Панайотопулоса и 4 — Гасто. В подавляющем большинстве случаев фокальные приступы предшествовали появлению абсансов. Выявлена характерная динамика развития электро-клинических показателей у данных пациентов. В большинстве случаев заболевание начиналось с фокальных приступов, которые купировались медикаментозно в течение первого года; ДЭПД на ЭЭГ блокировались в возрасте 4-13 лет (в среднем, в 8 лет); абсансные приступы исчезали, в среднем, через 1 год после исчезновения ДЭПД. У 13% больных региональная и/или диффузная эпилептиформная активность продолжала регистрироваться после 13 лет при отсутствии приступов. Авторы предположили, что ДАЭ в сочетании с фокальными приступами и/или региональными ЭЭГ паттернами типа ДЭПД составляет особую подгруппу больных детской абсанс эпилепсией.

Ряд публикаций посвящен вопросу трансформации ИФЭ в ИГЭ. Gambardella и соавт. (1996), вероятно, одни из первых описали 3 пациентов с трансформацией идиопатической фокальной эпилепсии в идиопатическую генерализованную. У данных пациентов заболевание дебютировало в дошкольном возрасте с фокальных моторных приступов, характерных для ИФЭ. Через 1-4 года после прекращения фокальных приступов у них появились абсансы. Возраст дебюта абсансов варьировал от 4 до 9 лет (средний возраст — 6,3 года). Все пациенты принимали монотерапию вальпроатами, на которой приступы купировались и ЭЭГ с течением времени полностью нормализовалась.

Caraballo и соавт. (2005) описали «атипичную эволюцию» доброкачественной затылочной эпилепсии у 3 детей. У 2 девочек и 1 мальчика в возрасте семь с половиной, восемь и десять лет дебютировала ДЗЭ, тип Гасто с типичными электро-клиническими симптомами. У 2 пациентов сразу после первого фокального приступа, а у 1 — через 5 мес. присоединились абсансные приступы. ЭЭГ демонстрировала сочетание биокципитальных спайков типа ДЭПД, провоцируемых закрыванием глаз, и генерализованных регулярных разрядов частоты 3 Гц, провоцируемых гипервентиляцией. Авторы предположили, что абсансы у данных пациентов образуются в результате механизма вторичной билатеральной синхронизации (ВБС).

N. Fejerman и R.H. Caraballo (2007), обследовав 398 больных ИФЭ, выявили двух пациентов (0,5%), у которых позже присоединились абсансные приступы [17].

Суммируя данные мировой литературы, следует отметить, что сочетание фокальных приступов и генерализованных пароксизмов (абсансов, реже миоклонических и атонических) у больных идиопатическими эпилепсиями детского возраста не является казуистической редкостью — от 0,5 до 11% случаев. Что касается сочетания региональной эпилептиформной активности типа ДЭПД с диффузными пик-волновыми разрядами на ЭЭГ, то эта цифра существенно выше — от 4 до 60% случаев. Отмечено, что диффузные разряды при ИФЭ встречаются достоверно чаще, чем ДЭПД при ДАЭ. Также большинство авторов едины во мнении, что чаще к фокальным приступам присоединяются генерализованные, а не наоборот. Вместе с тем, большинство публикаций основано на единичных исследованиях, что не позволяет установить важные клинические закономерности.

В настоящей статье мы проанализировали течение заболевания у 33 пациентов, общей чертой которых было сочетание генерализованных эпилептических приступов по классификации 2001 года с фокальными пароксизмами и/или региональной эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Все пациенты удовлетворяли критериям идиопатической («доброкачественной») эпилепсии. Идиопатические эпилепсии, согласно действующей классификации 1989 года, определяются как формы эпилепсии, при которых «… отсутствуют другие причины заболевания, кроме наследственной предрасположенности. Данные формы характеризуются возраст-зависимым дебютом эпилептических приступов, клиническими и электроэнцефалографическими особенностями и обычно генетически детерминированы» [17]. Представляем критерии диагноза идиопатической фокальной эпилепсии [5, 13, 16].

• Генетическая предрасположенность (высокая частота случаев эпилепсии в семьях пробандов).
• Лимитированный (детский) возраст дебюта заболевания.
• Наличие фокальных моторных приступов, обычно коротких и нечастых, с или без вторичной генерализации, возникающих, главным образом, в связи со сном.
• Отсутствие изменений в неврологическом статусе и нарушений когнитивных функций у пациентов.
• Наличие специфических ЭЭГ паттернов типа ДЭПД при сохранности основного ритма.
• Отсутствие структурных изменений в мозге при нейровизуализации.
• Благоприятный прогноз со спонтанным исчезновением приступов до подросткового возраста.

Обследованные нами пациенты удовлетворяли всем критериям ИФЭ, кроме необычного сочетания приступов. Обращала на себя внимание высокая частота семейных случаев эпилепсии у ближайших родственников пробандов — 21%. У подавляющего большинства пациентов начало заболевания приходилось на возраст от 2 до 9 лет. Первым типом приступов в дебюте заболевания были генерализованные пароксизмы у 61% больных, фокальные — у 30% и типичные фебрильные судороги — 9%. Из генерализованных приступов у пациентов существенно преобладали абсансы, реже отмечались миоклонические (включая эпилептический миоклонус век) и атонические приступы. На основании проведенного исследования, мы считаем, что в действительности данные приступы образованы в результате феномена вторичной билатеральной синхронизации, то есть по существу являются псевдогенерализованными. На это указывает множество фактов: у одного пациента встречаются, как «генерализованные», так и фокальные приступы; в большинстве случаев диффузные разряды начинаются асинхронно (с опережением в лобных или затылочных отведениях); диффузным разрядам предшествуют или их замыкают региональные спайки, причем, морфология региональной и диффузной эпилептиформной активности отличается; на одной записи ЭЭГ у больных присутствуют как региональные паттерны типа ДЭПД, так и диффузные; нередко пик-волновые комплексы в диффузном разряде слабо синхронизированы. Все это указывает на то, что диффузные разряды у больных возникают в результате механизма ВБС, а приступы являются псевдогенерализованными. При этом, несмотря на частоту пик-волновых комплексов в диффузном разряде равную 2,5–4 Гц, мы считаем данные абсансы атипичными, так как они образованы по механизму ВБС, а не в результате первичной билатеральной синхронизацией (кортико-таламо-кортикальный механизм), как при типичных абсансах. Атонические и миоклонические приступы, и, в особенности, эпилептический миоклонус век, у больных ИФЭ-ПГП, также относятся к псевдогенерализованным приступам. В связи с этим, форма эпилепсии, представленная нами в данной публикации, относится именно к идиопатической фокальной, а не генерализованной, эпилепсии, как считают Caraballo и соавт. (2008). Все вышеизложенное дало нам возможность назвать описанную форму «идиопатической фокальной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами». Ниже мы представляем критерии диагностики ИФЭ-ПГП.

Ø Дебют в детском возрасте, преимущественно, от 2 до 9 лет, с равным распределением по полу.

Ø Высокая частота семейных случаев эпилепсии у родственников пробандов.

Ø Наиболее частый дебют с атипичных абсансов с миоклоническим компонентом.

Ø Сочетание псевдогенерализованных приступов (атипичные абсансы, эпилептический миоклонус, включая миоклонус век, и атонические) с фокальными и вторично-генерализованными судорожными пароксизмами. Или сочетание псевдогенерализованных приступов с региональной эпилептиформной активностью типа ДЭПД на ЭЭГ.

Ø Отсутствие в клинической картине заболевания тонических и фокальных диалептических приступов.

Ø Отсутствие выраженных когнитивных нарушений у пациентов. Возможны клинические проявления «нарушения процессов созревания мозга»: синдром гиперактивности с дефицитом внимания, поведенческие, речевые расстройства, проявления «школьной дезадаптации».

Ø ЭЭГ характеризуется сочетанием региональных или мультирегиональных паттернов типа ДЭПД с диффузной эпилептиформной активностью, образованной механизмом вторичной билатеральной синхронизации. Возможны, как длительные высокосинхронизированные разряды диффузной активности частотой 3 Гц, так и короткие пик-волновые разряды, возникающие чаще при закрывании глаз (в старшей возрастной группе детей).

Ø Нормальные результаты нейровизуализации. Возможны изменения в структуре мозга, не имеющие прямого отношения к развитию эпилепсии.

Ø Комбинация вальпроатов с сукцинимидами — наиболее оптимальна в купировании эпилептических приступов и блокировании эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Ø Благоприятный прогноз в отношении эпилепсии и когнитивных функций с купированием приступов и постепенной нормализацией ЭЭГ. Изолированный эпилептический миоклонус век с феноменом аутоиндукции может быть в течение нескольких лет резистентен к терапии АЭП.

ИФЭ-ПГП представляет собой оригинальную форму эпилепсии, отличную от «традиционных» форм ИФЭ, детской абсанс эпилепсии и эпилептических энцефалопатий с паттерном CSWS на ЭЭГ (синдромы псевдо-Леннокса, Ландау-Клеффнера и электрического эпилептического статуса медленного сна). Основное сходство этих 4 форм эпилепсии — возраст-зависимый характер приступов с самокупированием их в пубертатном периоде [5, 13, 17]. При ИФЭ-ПГП и эпилептических энцефалопатиях с CSWS встречаются как фокальные, так и псевдогенерализованные приступы, обусловленные феноменом ВБС; при ДАЭ — только генерализованные, обусловленные кортико-таламо-кортикальными механизмами; а при ИФЭ — только фокальные (включая вторично-генерализованные судорожные) с региональной и мультирегиональной эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Все эти формы объединяет концепция, созданная H. Doose о «врожденном нарушении процессов созревания мозга» [15].

При эпилептических энцефалопатиях с паттерном CSWS, также как и при ИФЭ-ПГП, псевдогенерализованные приступы возникают в результате феномена ВБС. При этих формах эпилепсии имеет место аномально высокая возбудимость кортикальных нейронов с мембранной нестабильностью (возможно — вариант каналопатии), и возникновение ВБС при отсутствии морфологического субстрата в головном мозге — «идиопатический вариант» феномена вторичной билатеральной синхронизации. В противоположность этому, при симптоматических формах эпилепсии возникает «симптоматический вариант» ВБС [3, 7, 19, 28]. В.А. Карлов и Б.С. Овнатанов в 1987 году впервые описали «абсансную активность на ЭЭГ» у больных лобной эпилепсией с локализацией очага в медиобазальных отделах фронтальной коры.

Эпилептические синдромы с «идиопатическим вариантом» ВБС имеют благоприятный исход в отношении эпилепсии с полным исчезновением приступов, самопроизвольным или в результате лечения. Вместе с тем, высокий индекс эпилептиформной активности на ЭЭГ, особенно с вовлечением лобных отделов коры и наличием постоянной продолженной активности в фазу медленного сна, может приводить к тяжелым нарушениям высших психических функций, что и возникает при эпилептических энцефалопатиях [1, 2, 5, 17]. У больных ИФЭ-ПГП не наблюдались выраженные когнитивные нарушения (за исключением одной пациентки с синдромом трисомии по Х хромосоме), что свидетельствует о принципиальном отличии данной группы от эпилептических энцефалопатий. При ИФЭ-ПГП в нашем исследовании стойкое купирование эпилептических приступов было достигнуто у 88% больных. Однако полная электро-клиническая ремиссия (купирование приступов и блокирование эпилептиформной активности на ЭЭГ) достигалась у 57,5% больных на момент написания статьи. Наиболее поздний возраст наступления ремиссии у обследованных нами больных — 16 лет. Ни у одного из пациентов после 16 лет приступы не продолжались, однако эпилептиформная активность в некоторых случаях персистировала.

Наиболее резистентным типом приступов у больных ИФЭ-ПГП был эпилептический миоклонус век. Синдром «миоклония век с абсансами» был впервые выделен Jeavons в 1977 году среди миоклонических эпилепсий детского и подросткового возраста. В настоящее время стало очевидным, что: во-первых, данный синдром клинически неоднороден и во-вторых, в действительности, миоклонус век в сочетании с абсансами встречается намного реже, чем «изолированный эпилептический миоклонус век» без абсансов [4]. В нашем исследовании эпилептический миоклонус век был вторым по частоте (после абсансов) типом приступов и был характерен для старшей возрастной группы детей. Заболевание дебютировало с эпилептического миоклонуса век лишь в одном случае; у всех остальных пациентов данный тип приступов присоединялся позже. Характерной особенностью больных с этими приступами было наличие на ЭЭГ коротких, различной степени синхронизации, диффузных разрядов полиспайков, возникающих сразу после закрывания глаз. Именно в этой группе с наибольшей частотой констатировалась аутоиндукция приступов. Несмотря на наличие феномена аутоиндукции, приступы эпилептического миоклонуса век купировались после достижения пациентами пубертатного периода с последующей постепенной нормализацией ЭЭГ. Хороший прогноз в отношении купирования приступов отличает эпилептический миоклонус век, возникающий у больных ИФЭ-ПГП, от данного типа приступов при идиопатической генерализованной эпилепсии с вариабельным фенотипом, в частности, при юношеской миоклонической эпилепсии. У больных ИФЭ-ПГП в течение нескольких лет после купирования приступов могут сохраняться компульсивные движения глаз и век, направленные на провокацию эпилептического миоклонуса, но сами приступы не возникают [4].

Обобщая проведенное исследование, следует отметить, что ИФЭ-ПГП характеризуется дебютом в детском возрасте, наличием, как фокальных, так и генерализованных приступов, причем последние возникают в результате феномена вторичной билатеральной синхронизации. Данная форма, в отличие от эпилептических энцефалопатий с паттерном CSWS, имеет благоприятный прогноз не только в отношении купирования приступов, но также и в отношении когнитивных функций у пациентов. По нашему мнению, этиологическим фактором данной формы эпилепсии является врожденное нарушение процессов созревания мозга, которое, вероятно, генетически детерминировано. ИФЭ-ПГП имеет электро-клиническое (вероятно, и генетическое) родство со следующими формами эпилепсии: эпилептические энцефалопатии с паттерном CSWS, идиопатические фокальные эпилепсии (роландическая и доброкачественная затылочная), идиопатические генерализованные (детская абсанс эпилепсия и синдром Дживонса). Дальнейшие наши исследования будут посвящены изучению вопросов трансформации различных типов приступов в рамках ИФЭ-ПГП и долгосрочному прогнозу.

Автор благодарит к.м.н., ассистента кафедры и заведующего лабораторией ВЭМ ЦДНЭ Михаила Борисовича Миронова за сотрудничество и ценные замечания по поводу данного исследования.

Таблица 1. Классификация заболеваний и состояний, ассоциированных с ЭЭГ феноменом доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (К.Ю. Мухин, 2007).

1. Неврологически здоровые дети
2. Пациенты с эпилептическими приступами
   • A — при идиопатической фокальной эпилепсии;
   • В — при эпилептических энцефалопатиях;
   • С — при «двойной патологии» (ДЭПД у больных с ранним органическим поражением головного мозга).
3. Пациенты с неврологическими нарушениями, но с отсутствием эпилептических приступов
• А — при «когнитивной эпилептиформной дезинтеграции»;
• В — при заболеваниях, не связанных с эпилепсией (тики, энурез, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и др.).

Рис. 2. Пациент Б.К., 10 лет. Диагноз: Идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами.

Видео-ЭЭГ мониторинг: во сне регистрируются мультирегиональные доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД), локализованные независимо в левой затылочной, правой затылочно-теменно-височной, левой лобной областях с устойчивым распространением на вертексные отделы.

Рис. 3. Пациентка К.М., 5 лет. Диагноз: идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами.

Видео-ЭЭГ мониторинг: в состоянии бодрствования регистрируются продолженные разряды комплексов острая-медленная волна, имеющих морфологию ДЭПД, в левой центрально-теменно-височной области (с реверсией фаз по электроду C3). Отмечается устойчивое вовлечение центральной вертексной области.

Рис. 4. Пациентка М.А., 8 лет. Диагноз: идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами.

ЭЭГ: в ходе исследования зарегистрирован абсансный приступ, сопровождавшийся появлением на ЭЭГ диффузного разряда высокой степени билатеральной синхронизации комплексов острая-медленная волна частотой 3,5 Гц с началом в лобных отделах с региональным преобладанием в правой лобной области.

Рис. 5. Пациент Ш.С., 7 лет. Диагноз: идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами.

Видео-ЭЭГ мониторинг: в ходе исследования при закрывании глаз зарегистрирован эпилептический миоклонус век, сопровождавшийся на ЭЭГ появлением диффузного разряда комплексов пик-, полипик-волна, возникшего через 0,5 с после появления окулографического артефакта.

Рис. 6. Пациентка Б.К., 7 лет. Идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами.

Видео-ЭЭГ мониторинг: в состоянии бодрствования регистрируется эпилептиформная активность, представленная региональными комплексами острая-медленная волна (ДЭПД), локализованными независимо в левой затылочной и правой центрально-височной областях, а также диффузными разрядами различной степени билатеральной синхронизации комплексов острая-медленная волна с региональным началом в левой затылочной области.

1. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства // Москва, МЕДпресс-информ. — 2007. — 278 c.
2. Карлов В.А. Эпилептическая энцефалопатия // Журн неврол психиатр. — 2006. — №2. — С. 4–12.
3. Карлов В.А., Овнатанов Б.С. Медиобазальные эпилептические очаги и абсансная активность на ЭЭГ // Журнал невропат., психиатр. — 1987. — Т.87. — №6. — С. 805–812.
4. Миронов М.Б., Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Трансформация роландической эпилепсии в синдром Дживонса (два клинических случая) // Русский журнал детской неврологии. — 2009 (в печати).
5. Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю., Петрухин А.С., Юхалина Н.С., Гаман О.В. Диагностические критерии синдрома атипичной доброкачественной парциальной эпилепсии детского возраста // Журн неврол психиат — 2001. — Т.101. — №1. — С.13–21.
6. Мухин К.Ю. Доброкачественные эпилептиформные нарушения детского возраста и их специфичность // К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Л.Ю. Глухова Эпилепсия: атлас электро-клинической диагностики. — 2004, М.: Альварес Паблишинг. — С. 277–288.
7. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Тысячина М.Д., Алиханов А.А., Петрухин А.С. Электро-клиническая характеристика больных симптоматической фокальной эпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ // Русский журнал детской неврологии. — 2006. — Т.1. — №1. — С.6–17.
8. Тысячина М.Д., Мухин К.Ю., Кузина Н.Ю., Барлетова Е.И., Морозов Д.В., Какаулина В.С., Петрухин А.С. Эпилептические приступы при синдроме трисомии Х (описание случая) // Русский журнал детской неврологии. — 2009 (в печати).
9. Beaumanoir A., Nahory A. Les epilepsies benignes partielles: 11 cas d’epilepsie partielle frontale a evolution favorable // Rev. Electroencephalogr. Neurophysiol. Clin. — 1983. — V. 13(3). — P. 207–211.
10. Caraballo R.H., Sologuestua A., Grañana N., Adi J.N., Cersosimo R.O., Mazza E., Foster O., Fejerman N. Idiopathic occipital and absence epilepsies appearing in the same children // Pediatr Neurol. — 2004. — V. 30(1). — P. 24–28.
11. Caraballo R.H., Cersosimo R.O., Fejerman N. Late-onset, «Gastaut type», childhood occipital epilepsy: an unusual evolution // Epileptic Disord. — 2005. — V.7(4). — P. 341–346.
12. Caraballo R.H., Fontana E., Darra F., Bongiorni L., Fiorini E., Cersosimo R., Fejerman N., Bernardinab B.D. Childhood absence epilepsy and electroencephalographic focal abnormalities with or without clinical manifestations // Seizure. — 2008. — V. 17(7). — P. 617–624.
13. Dalla Bernardina B., Sgro V., Fejerman N. Epilepsy with centro-temporal spikes and related syndromes /. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 4-th edition with video / Eds. J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet, P. Genton, C.A. Tassinari, P. Wolf — France: John Libbey, 2005. — P. 203–225.
14. Dimova P.S., Daskalov D.S. Coincidence of rolandic and absence features: rare, but not impossible // J. Child Neurol. — 2002. — V. 17(11). — P. 838–846.
15. Doose H., Neubauer B.A., Petersen B. The concept of hereditary impairment of brain maturation // Epileptic Disorders. — 2000. — V.2. — Suppl.1. — P.45–49.
16. Engel J. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology // Epilepsia. — 2001. — V. 42. — N 6. — P. 796–803.
17. Fejerman N., Caraballo R.H. Benign focal epilepsies in infancy, childhood and adolescence // J.L., UK. — 2007. — 267 P.
18. Gambardella A., Aguglia U., Guerrini R., Morelli F., Zappia M., Quattrone A. Sequential occurrence of benign partial epilepsy and childhood absence epilepsy in three patients // Brain Dev. — 1996. — V.18(3). — P. 212–215.
19. Gastaut H., Zifkin B.G. Secondary bilateral synchrony and Lennox-Gastaut syndrome. / In: The Lennox-Gastaut syndrome (Neurology and neurobiology, Vol. 45). / Eds. E. Niedermeyer, R. Degen. — New York: Alan R. Liss, 1988. — P. 221–242.
20. Gelisse P., Genton P., Bureau M. и соавт. Are there generalized spike waves and typical absences in benign rolandic epilepsy? // Brain Dev. — 1999. — V. 21. — P. 390–396.
21.  
22. Guerrini R., Dravet Ch., Genton P., Bureau M., Bonanni P., Ferrari A-R., Roger J. Idiopathic photosensitive occipital epilepsy // Epilepsia. — 1995. — V. 36/9. — P. 883–891.
23. Jeavons P.M. Nosological problems of myoclonic epilepsies in childhood and adolescence // Dev Med Child Neurol — 1977. — V. 19(1). — P. 3–8.
24. Loiseau P., Duche B., Loiseau J. Classification of epilepsies and epileptic syndromes in two different samples of patients // Epilepsia. — 1991. — V. 32. — P. 303–309.
25. Luders H.-O., Noachtar S. Atlas and classification of electroencephalography. — 2000. — 208 P.
26. Massa R., de Saint-Martin A., Carcangiu R., Rudolf G., Seegmuller C., Kleitz C., Metz-Lutz M.N., Hirsch E., Marescaux C. EEG criteria predictive of complicated evolution in idiopathic rolandic epilepsy // Neurology. — 2001. — V. 57(6). — P. 1071–1079.
27. Panayiotopoulos C.P. The epilepsies: seizures, syndromes and management // Bladon Medical Publishing, London. — 2005. — 540 p.
28. Ramelli G.P., Donati F., Moser H., Vassella F. Concomitance of childhood absence and Rolandic epilepsy // Clin. Electroencephalogr. — 1998. — V. 29(4). — P. 177–180.
29. Tukel K., Jasper H. The electroencephalogram in parasagittal lesions // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 1952. — V. 4. — P. 481–494.