Палеокортикальная височная эпилепсия, обсуловленная мезиальным височным склерозом: клиника, диагностика и лечение

Симптоматическая височная эпилепсия — локализационно-обусловленная форма, при которой структурный дефект верифицируется в пределах височной доли и доказана его роль в этиологии эпилепсии. Одним из основных этиологических факторов заболевания является мезиальный височный склероз. Распространенность височной эпилепсии достаточно высока у взрослых и детей и достигает 1/4 всех случаев эпилепсии, а среди симптоматических фокальных форм — до 60%. Представлен обзор литературы, посвященный палеокортикальной височной эпилепсии, обусловленной мезиальным височным склерозом. В статье рассматриваются особенности клинической картины, семиология приступов, этиологическая роль атипичных фебрильных приступов в детском возрасте, вопросы диагностики (в том числе, электроэнцефалографическая картина и данные нейровизуализации) и терапии заболевания.

Ключевые слова: эпилепсия, палеокортикальная височная эпилепсия, мезиальный височный склероз, этиология, диагностика, лечение.

Симптоматическая височная эпилепсия (ВЭ) — локализационно-обусловленная форма, при которой верифицируется структурный дефект в пределах височной доли и доказана его роль в этиологии эпилепсии. Одной из наиболее частых причин развития ВЭ является склероз аммонова рога, или мезиальный височный склероз (МВС). Распространенность фокальных форм эпилепсии составляет в популяции 4 случая на 1000 населения [19]. Височная эпилепсия относится к распространенным формам, как у детей, так и взрослых, составляя до 1/4 всех случаев эпилепсии, а среди симптоматических фокальных форм — до 60% [10, 44, 56].

Клиническая картина: Дебют палеокортикальной ВЭ, обусловленной МВС, обычно наблюдается в конце первой — начале второй декады жизни (8—15 лет, в среднем — 9 лет), в препубертатном и начале пубертатного периода. В 88% случаев ВЭ дебютирует до 16 лет. Дебют ВЭ при МВС имеет 3 пика: в 6, 15 и реже — 27 лет [6, 35, 56]. При «двойной патологии» (сочетание МВС с кортикальными дисплазиями) начало эпилепсии может быть очень ранним, даже — на первом году жизни [20]. В среднем, у 15—30% больных ВЭ в анамнезе констатируются атипичные фебрильные судороги (ФС), а в группе с наличием МВС — 78% [56]. Эти данные убедительно свидетельствуют о взаимосвязи склероза аммонова рога с длительными атипичными фебрильными судорогами и последующим развитием симптоматической височной эпилепсии [22].

Атипичные фебрильные судороги наблюдаются обычно у детей до 6-летнего возраста и характеризуются следующими особенностями [12, 22]. «Возраст дебюта до 1 года или после 5 лет. Отсутствуют семейные случаи фебрильных судорог у родственников пробанда (что характерно для типичных ФС). Приступы генерализованные тонико-клонические (нередко с преобладанием фокального клонического компонента) или фокальные (обычно — моторные, в том числе, гемиклонические; реже —аутомоторные и по типу «височных синкоп»).

Продолжительность приступов более 30 мин; возможно развитие эпилептического статуса. Нередко возникновение постприступных симптомов выпадения (тоддовский парез, речевые нарушения). Высокая повторяемость ФС, особенно за период одного заболевания».

Наличие в неврологическом статусе больных ФС очаговых неврологических симптомов или задержки психического, моторного, речевого развития. С клинической точки зрения, все приступы, возникающие у детей с детским церебральным параличом или умственной отсталостью, по определению, следует считать атипичными.

Наличие при ЭЭГ исследовании продолженного регионального замедления, чаще по одному из височных отведений; или реже — региональной эпилептиформной активности (исключая доброкачественные эпилептиформные паттерны детства).

Возникновение эпилепсии после длительных ФС считается типичным для случаев палеокортикальной ВЭ, обусловленной МВС. У данных пациентов наблюдается характерная динамика развития заболевания и определенная клиническая картина. Началу заболевания предшествуют атипичные ФС с дебютом в раннем детском возрасте. Атипизм пароксизмов включает, прежде всего, высокую продолжительность (более 30 мин) и фокальный компонент в структуре приступа. ФС обычно регрессируют после 5–6-летнего возраста, и затем наступает спонтанная ремиссия в течение 2–5 и более лет («светлый промежуток») [24]. При обследовании детей в данный период могут наблюдаться легкие когнитивные нарушения, минимальная неврологическая симптоматика (например, пирамидная недостаточность, моторная неловкость, легкая задержка речевого развития и др.). На ЭЭГ может выявляться региональная эпилептиформная активность в виде единичных острых волн или комплексов острая-медленная волна; периодическое, реже — продолженное замедление. Однако, по мнению многих авторов, в этот период (обычно в возрасте от 5 до 9 лет) клиническая и электрическая симптоматика может полностью отсутствовать [22, 56]. В наблюдении French и соавт. (1993) средняя продолжительность «светлого промежутка» составляла 7 лет [37]. «Светлый промежуток» заканчивается появлением регулярных афебрильных эпилептических приступов, знаменующих собой дебют височной эпилепсии. Сначала обычно появляются приступы в виде изолированной ауры, чаще — эпигастральной, а затем уже типичные для палеокортикальной ВЭ — аутомоторные пароксизмы. В первые годы характерна невысокая частота приступов и относительно хорошая их реакция на основные антиэпилептические препараты (АЭП). В последующем частота катастрофически нарастает, и приступы, в большинстве случаев, становятся резистентными ко всем АЭП [59].

Для палеокортикальной ВЭ характерны сложные парциальные приступы по классификации 1981 года. Терминологическая проблема заключается в том, что понятие «сложные парциальные приступы» не конкретно и обозначает любые фокальные пароксизмы с выключением сознания, в том числе, моторные клонические и тонические, обычно не имеющие отношения к ВЭ. В проекте классификации 2001 года данный тип приступов конкретизирован и называется «фокальные моторные с типичными автоматизмами». Однако и данная классификация далека от совершенства в обозначении фокальных приступов с изолированным выключением сознания без судорог и автоматизмов. Для данного типа пароксизмов названия в классификации 2001 года не предусмотрено.

Эти приступы были описаны в старой литературе как «псевдоабсансы». Для фокальных диалептических и аутомоторных приступов характерны следующие кардинальные признаки: отсутствие реакции на внешние раздражители, отсутствие речевого контакта, наличие автоматизмов (аутомоторные пароксизмы) и амнезия событий во время приступа [33, 44].

С нашей точки зрения, наиболее удобным и терминологически правильным является подразделение сложных парциальных приступов при палеокортикальной ВЭ, данное Х.О. Людерсом: фокальные диалептические и аутомоторные приступы [23]. Диалептические приступы заключаются в изолированном выключении сознания без судорог и автоматизмов (старый термин «псевдоабсансы»), а аутомоторные — выключение сознания без судорог, но с наличием автоматизмов (старый термин — «психомоторные приступы»). Данные пароксизмы проявляются внезапной остановкой двигательной активности, «замиранием», «застыванием» пациентов; глаза широко раскрыты, взгляд выражает изумление или испуг («staring gaze»). При этом могут отмечаться различные вегетативные феномены: побледнение или покраснение лица, расширение зрачков, потливость, тахикардия.

Автоматизмы — важнейший клинический симптом сложных парциальных или аутомоторных приступов. Выделяют ороалиментарные, мимические, жестовые, речевые, амбулаторные, сексуальные автоматизмы и стереотипные гипермоторные (типа педалирования). Для палеокортикальной ВЭ наиболее типичны ороалинментарные, жестовые и амбулаторные автоматизмы. Возможны автоматизмы с продолжением действия (начатого до приступа) и возникающие «de novo», а также автоматизмы со взаимодействием (с предметами, человеком и пр.) и без такового [44]. Следует также различать автоматизмы, возникающие в структуре приступа, и автоматизированное поведение в постиктальном периоде (чаще при очагах, исходящих из доминантной височной доли). Farlet в 1860 году первым описал автоматизмы при эпилепсии. Джексон в 1889 году предположил, что автоматизмы появляются в результате высвобождающего влияния подкорковых структур из-за разлитого торможения в коре больших полушарий головного мозга. Ороалиментарные автоматизмы обычно связывают с возбуждением амигдалы, переднего гиппокампа и островка. Характерны автоматизмы жевания, глотания, причмокивания, облизывания, сосания, смакующие движения языком и губами; реже — сплевывание. Отмечено, что у детей до 3-х лет наблюдаются только ороалиментарные автоматизмы; другие виды автоматизмов начинают формироваться лишь с 5-летнего возраста [24]. Автоматизмы жестов (ручные), как и ороалиментарные, наиболее типичны для палеокортикальной ВЭ. Проявляются они быстрыми стереотипными, как правило, односторонними движениями, такими как «катание пилюль», похлопывание в ладоши, трение руки о руку, поглаживание, похлопывание или почесывание своего тела, перебирание одежды или постельного белья, встряхивание, перекладывание или ощупывание предметов, моющие движения руками и т.д. Кроме ручных автоматизмов могут возникать движения головой и туловищем. Характерно оглядывание по сторонам, топтание на месте, вращение вокруг своей оси (ротаторные пароксизмы), приседание или привставание (из положения лежа). Односторонние жестовые автоматизмы имеют большое значение для определения локализации эпилепто-генного очага. При ВЭ автоматизмы всегда возникают на стороне очага, а дистоническая установка кисти — на противоположной стороне. Сочетание двух данных симптомов позволяет локализовать сторонность поражения с точностью, приближающейся к 100% [49]. Изолированные дистонические постуральные феномены во время приступа наблюдаются в 30% случаев. В табл. 1 представлены симптомы, имеющие значение для выявления латерализации эпилептогенного очага. Однако, по мнению Marks W.J., Laxer K.D. (1998), статистически достоверными признаками латерализации при фокальных формах эпилепсии, являются лишь нижеперечисленные: адверсия головы (с ротацией более чем на 50%) — контралатерально (100%); унилатеральные клонические судороги — контралатерально (100%); постприступный гемипарез — контралатерально (100%); сведение лицевой мускулатуры — контралатерально (100%); унилатеральные автоматизмы — ипсилатерально (80%); унилатеральная дистоническая установка кисти — контралатерально (90%).

Амбулаторные автоматизмы проявляются длительными, внешне как-будто целенаправленными и координированными движениями, обычно со взаимодействием. Классическое описание подобных автоматизмов было дано Penfield W., Jasper H. (1954): «Больной внезапно перестает говорить, перелистывает несколько страниц журнала, скатывает его в трубочку, кладет; появляются жевательные движения; ощупывает себя, что-то бормочет, напевает мелодию… После этого приходит в возбуждение; заявляет, что он умер и просит известить об этом отца» [54]. Более продолжительные амбулаторные автоматизмы переходят в эпилептические трансы (фуги), которые, на самом деле, встречаются значительно реже, чем указывалось в старой литературе. Трансы могут проявляться в виде дромомании; приступы амнезируются, после их окончания возникает дезориентация в месте, пациенты не понимают, куда они попали и как туда попали. Продолжительность трансов — от десятков минут до нескольких часов, редко — суток. Попытка окружающих людей насильственно приостановить действия пациента обычно вызывает возбуждение и агрессию с его стороны.

Остальные типы автоматизмов более характерны для других форм эпилепсии, в частности, лобной. Локализационное значение при ВЭ может иметь появление приступной речи: ясно различимые фразы или обрывки фраз, обычно с неестественным растягиванием или «застреванием» на одном из слогов, либо с продолжением фразы, начатой до приступа. Показано, что приступная речь чаще возникает в рамках палеокортикальной ВЭ и связана с очагом в субдоминантной гемисфере. Приступная афазия и дизартрия наблюдаются при локализации очага в доминантной гемисфере, как следствие инактивации зон Вернике и Брока [47]. Автоматизмы со стереотипными гипермоторными движениями в проксимальных отделах нижних (педалирование) или верхних (боксирование) конечностей чаще возникают во время сна. Появлениие этих автоматизмов констатируется при очаге возбуждения в орбитофронтальной коре лобной доли. Однако нередко у пациентов с поражением полюса височной доли также наблюдаются приступы с гипермоторными автоматизмами [62]. Kotagal (1993) выделяет следующий сценарий сложных парциальных приступов, наиболее типичный для палеокортикальной ВЭ: прекращение действия — ороалиментарные автоматизмы — повторяющиеся жестовые автоматизмы в кисти (ипсилатерально очагу) и дистоническая установка кисти контралатерально — оглядывание вокруг — повороты туловища в стороны — постприступная спутанность сознания [44].

При палеокортикальной ВЭ возможны простые парциальные приступы с моторными, сенсорными, вегетативно-висцеральными компонентами и нарушением психических функций. Простые парциальные моторные приступы возникают при ВЭ нечасто и характеризуются тоническими или клонико-тоническими судорогами контралатерально очагу, постуральными дистоническими установками конечностей, версивными и фонаторными приступами. Из моторных приступов наиболее характерна для ВЭ постуральная дистоническая установка дистальных отделов конечностей с легкой их ротацией («латерализованная постуральная дистония»). Она может сочетаться с поворотом головы контралатерально очагу и ручными автоматизмами ипслатерально. Появление дистонии конечностей связывают с распространением разряда на подкорковые структуры мозга. Согласно наблюдению Marks W.J., Laxer K.D. (1998), адверсия головы во время приступа ВЭ сначала возникает ипсилатерально, а затем через несколько секунд — контралатерально [49]. В литературе описан латерализационный симптом при ВЭ — «ритмические иктальные неклонические движения рукой» (RINCH), который появляется, в среднем, через 17,5 секунд после электрографического начала приступа и примерно через 13 секунд после его клинического начала [21]. Этот симптом проявляется односторонними ритмичными движениями руки различной амплитуды по типу «открывания — закрывания». Движения наблюдаются на стороне постуральной установки руки, контралатерально эпилептогенному очагу. Другой латерализационый признак при височных приступах, исходящих из субдоминантной гемисферы — «Hush» симптом: во время сложного парциального приступа пациенты ритмично подносят указательный палец правой руки к губам (как-бы призывая замолчать — «шшш…!»). Симптом Лютмейзера заключается в постиктальном вытирании носа рукой, ипсилатеральной эпилептогенному очагу [21]. В наблюдении Malonado и соавт. (1987) 72 случаев палеокортикальной ВЭ наиболее часто в иктальном периоде отмечаются: приступы с прерыванием двигательной активности — 39%, ручные автоматизмы жестов — 25%, ороалиментарные автоматизмы — 21% [48].

Простые парциальные сенсорные приступы, в том числе, изолированные ауры, возникают при палеокортикальной ВЭ с разной частотой. Типичными считаются обонятельные и вкусовые пароксизмы. Обонятельные приступы («ункусные атаки Джексона») возникают при раздражении крючка гиппокампа и проявляются обонятельными галлюцинациями. Характерны приступообразные ощущения не существующих в данный момент запахов. Обычно больные чувствуют один, строго определенный, чаще неприятный запах (бензина, краски, горелой резины или органических веществ — гниения, фекалий и пр.). Запах может быть недифференцированный, с трудом поддающийся описанию. Обонятельные галлюцинации нередко сочетаются с вкусовыми, которые исходят, по мнению Penfield W., Jasper H. (1954), из глубинных отделов сильвиевой щели и островка Рейля. Они проявляются ощущением неприятного привкуса во рту, например, металла, горечи [2]. Обонятельные и вкусовые приступы редко бывают единственным проявлением ВЭ и обычно сочетаются с другими типами приступов. Вегетативно-висцеральные приступы являются типичным проявлением палеокортикальной ВЭ. Выделяют эпигастральные, кардиальные, респираторные и сексуальные пароксизмы. Наиболее часто — 61% случаев [56] — встречаются эпигастральные приступы, исходящие из области островка. Проявляются ощущением абдоминального дискомфорта, болями в области пупка или эпигастриума, урчанием в животе, отхождением газов. Возможно появление специфического «восходящего эпилептического ощущения» (термин введен Gastaut H., Broughton R., 1972) [38], описываемого пациентами как боль, изжога, тошнота, поднимающиеся к горлу с чувством сжатия шеи или комка в горле, нередко с последующим выключением сознания с переходом в аутомоторный приступ [30].

Типичный вариант развития приступа при амигдало-гиппокампальной ВЭ: эпигастральная аура — чувство страха — вегетативные феномены (мидриаз, гипергидроз, бледность кожи лица, тахикардия, тахипноэ) — прерывание двигательной активности с выключением сознания — присоединение автоматизмов. Данная иктальная симптоматика исходит из гиппокампа и амигдалы в 65% случаев, только из гиппокампа — в 26%, только из амигдалы — 6% и из других отделов — 4% (Wieser и соавт.,1993).

Кардиальные приступы проявляются внезапными специфическими ощущениями в области сердца по типу сжатия, сдавления или распирания. Возможно возникновение нарушений сердечного ритма, колебаний артериального давления, вегетативных расстройств (гипергидроз, бледность кожи, ознобоподобный гиперкинез); выраженное чувство страха. При битемпоральных приступах, а также при локализации очага в левой гемисфере характерна иктальная брадиаритмия [26]. По данным электрофизиологических исследований, за возникновение аритмогенеза ответственны левые амигдала и гиппокамп. Экспериментальная стимуляция левой височной области вызывает атриовентрикулярную блокаду. Но некоторые данные указывают на необходимость билатерального распространения иктального разряда для возникновения атриовентрикулярной блокады [61]. Сердечные аритмии, вызываемые эпилептическими разрядами, исходящими из височной коры, могут являться причиной внезапной смерти больных эпилепсией (SUDEP).

Для респираторных приступов характерно внезапное удушье, нарушение ритма дыхания с периодами апноэ, ощущение сжатия в области шеи с тоническим напряжением мышц шеи. У женщин с теменно-височной локализацией очага в субдоминантной гемисфере могут встречаться сексуальные пароксизмы: приятные ощущения тепла в нижних отделах живота, нарастающее половое возбуждение, нередко переходящее в оргазм (оргастические приступы). Возможно локальное восприятие оргазма, а также оргазм с болезненными ощущениями [3].

Приступы с нарушением психических функций также нередко констатируются при палеокортикальной ВЭ. Характерны сноподобные приступы, описанные Джексоном в 1888 году («dreamy state»), проявляющиеся дереализацией и деперсонализацией [24]. Во время приступов сновидных состояний возникают своеобразные ощущения «снов наяву», грез, фантазий, нереальности и призрачности окружающего.

Предметы кажутся больному наделенными каким-то особым смыслом, «душой»; они вспыхивают лучом света и яркими красками. Иногда же, наоборот, окружающий мир становится тусклым, блеклым, бессмысленным, безрадостным и застывшим [10]. Эти состояния могут сочетаться с явлениями дереализации в виде «dejа vu» и «jamais vu»: «ранее виденного (слышанного, пережитого)» и «никогда не виденного (слышанного, пережитого)». При синдроме «ранее виденного» место, где больной находится впервые, кажется хорошо знакомым. При синдроме «никогда не виденного» знакомая обстановка становится вдруг чужой, незнакомой, пугающей, воспринимаемой как впервые [10]. При сновидных состояниях могут отмечаться метаморфопсии — иллюзии искажения величины или формы предметов и пространства, а также ощущение изменения течения времени (замедление— «время застыло» или убыстрение). Наряду с явлениями дереализации, сновидные состояния сочетаются с проявлениями деперсонализации [54]. При этом возникает нарушение восприятия и отчуждение собственной личности (аутопсихическая деперсонализация). Больному кажется, что его мысли, чувства, представления принадлежат не ему, а другому человеку. Иногда во время приступа он ощущает себя сказочным героем, великим полководцем, богом и т.д. Может наблюдаться явление аутоскопии: пациент видит самого себя, улыбающимся и разговаривающим с сидящим рядом двойником [10]. При приступах психического отсутствия больной отвечает на вопросы врача, выполняет инструкции, но утверждает, «что он не реален, не существует, давно умер и похоронен» [54]. Приступы соматопсихической деперсонализации характеризуются ощущением отчуждения собственного тела или его частей. Пациенты отмечают, что их тело, конечности стали чужими, принадлежат не им, а кому-то другому. Могут изменяться размеры конечностей или смещаться части тела .Например, начинают расти голова или руки, увеличиваясь до невероятных размеров.

По мнению Shadler R.M., Rahey S. (2004) достоверным признаком височной эпилепсии является аура в виде ощущения предвидения событий (входит в структуру приступов дереализации) [55]. Встречается данный тип ауры очень редко: 3 случая из 927 больных ВЭ. По-видимому, в данном случае речь идет не о мистических проявлениях, а о специфическом изменении сознания в момент сновидных состояний, когда пациенты путают последовательность происходящих событий. При вовлечении в процесс миндалевидного комплекса, возникают приступы с нарушением психических функций по типу аффективных. Аффективные приступы проявляются немотивированным («животным») страхом, паникой или припадками ярости (дисфорические пароксизмы). Могут возникать приступы с аффектом радости, ощущением приподнятости настроения, легкости, экстаза (в зарубежной литературе — «эпилепсия Достоевского»). Федор Михайлович, устами князя Мышкина, описал свои ощущения во время «экстатической ауры», предшествующей генерализованному судорожному приступу: «Вы все, здоровые люди, и не подозреваете, что такое счастье, то счастье, которое испытываем мы, эпилептики, за секунду перед припадком… Не знаю, длится ли это блаженство секунды, или часы, или месяцы, но верьте слову, все радости, которые может дать жизнь, не взял бы я за него!». В «Бесах» мы встречаем описание Кирилова: «Есть секунды, их всего зараз приходит пять или шесть, и вы вдруг чувствуете присутствие вечной гармонии, совершенно достигнутой… Всего страшнее, что так ужасно ясно и такая радость. Если более пяти секунд — то душа не выдержит и должна исчезнуть. В эти пять секунд я проживаю жизнь и за них отдам всю мою жизнь, потому что стоит».

Наиболее подробное описание своих ощущений во время изолированных аур или простых парциальных сенсорных приступов, больные дают в том случае, когда разряд циркулирует только в медио-базальных отделах височной доли. Распространение разряда на конвекситальную кору сопровождается изменением сознания, утратой ориентации, растерянностью, двигательным беспокойством и амнезией [44]. Выделяют вариант битемпоральной ВЭ при двустороннем поражении гиппокампов [35]. В основе ее может лежать изначальное одномоментное поражение обоих гиппокампов, например, как следствие нарушения клеточной миграции, перинатальной патологии, фебрильного эпилептического статуса, нейроинфекций. Однако существует и иной механизм. По мере развития ВЭ при поражении амигдало-гиппокампального комплекса с одной стороны, происходит формирование «зеркального очага» контралатерально вследствие его постоянной «бомбардировки» через комиссуральные волокна. Появление второго эпилептического фокуса связано с повреждением ГАМКергических синапсов, которые становятся возбуждающими за счет нарушений работы хлоридных каналов. В эксперименте in vitro формирование зеркального очага может быть предотвращено длительной перфузией контралатерального гипппокампа антагонистами NMDA или ГАМК рецепторов [43].

Важным клиническим симптомом перехода палеокортикальной ВЭ в битемпоральное поражение служит исчезновение ауры у больных, которые ранее ее ощущали [42]. При двустороннем поражении гиппокампов наблюдаются нарушения кратковременной памяти. С вовлечением обеих височных долей резко снижается память, больные начинают «вязнуть», «тормозить»; отмечается снижение настроения, медлительность и тугоподвижность психических процессов. Расстройства вербальной памяти наиболее часто отмечаются при локализации очага в доминантной височной доле, а нарушения пространственно-зрительной памяти — в субдоминантной. При поражении правой височной доли нарушается способность воспринимать негативные эмоции, такие как страх, злоба, печаль [46].

С возрастом, при персистировании приступов, у большинства пациентов выявляются стойкие нарушения психики, обусловленные вовлечением обеих височных долей и, прежде всего, лимбической системы. Отмечаются интеллектуально-мнестические, эмоционально-личностные расстройства, постоянная забывчивость, трудности запоминания нового материала.

Мышление замедлено и отличается чрезмерной вязкостью, фиксацией на одной и той же мысли, обстоятельностью. Снижается уровень обобщения, абстрактного мышления; при этом интеллект может оставаться сохранным [27]. Преобладает тугоподвижность, медлительность, ригидность психических процессов; застойность эмоциональных переживаний, особенно отрицательного аффекта со злобной раздражтельностью или депрессивной слезливостью и истощаемостью.

При локализации эпилептогенного очага в доминантной височной доле и битемпорально, наблюдаются более выраженные эмоционально-аффективные нарушения. Для больных с левосторонней локализацией эпилептогенного очага характерны постоянные изменения настроения со снижением эмоционального тонуса и часто возникающими вспышками дисфории.

При левосторонней и битемпоральнной локализации эпилептогенного очага в структуре аффективных пароксизмальных нарушений преобладают экстравертированные дисфорические состояния, а при правосторонней локализации — интравертированные [27].

Для многих больных ВЭ с частыми приступами характерны нарушения сна: уменьшение общей длительности фазы быстрого сна и количества его эпизодов на протяжении ночи [9]. Кроме того, отмечаются выраженные качественные нарушения REM сна. Может наблюдаться расщепление классической триады признаков, характерной для фазы быстрого сна (десинхронизация ЭЭГ, падение мышечного тонуса и появление быстрых движений глазных яблок); неустойчивость и фрагментированность быстрого сна. Представленность фазы медленного сна у этой группы больных увеличивается, нарастает амплитуда медленных волн и появляется гиперсинхронизированный дельта ритм [9].

Существует зависимость характера и кинематики эпилептических приступов, исходящих из височной доли, от возраста пациентов и локализации фокуса. Так, моторный компонент приступов редко возникает при палеокортикальной ВЭ, обычно лишь у детей раннего возраста. Автоматизмы у детей до 3 лет бывают простыми, главным образом, ороалиментарными, и лишь после 5 лет усложняются (присоединение жестовых, мимических, вокальных), а амбулаторные автоматизмы возникают лишь в старшем возрасте [34].

Для детей характерны ауры в виде страха, неприятных ощущений в области эпигастриума; обилие вегетативных симптомов (цианоз, бледность, тошнота, возможна иктальная рвота). Латерализационные признаки у детей редки и не так четко выражены, как у взрослых. Эти данные поддер-живают гипотезу о влиянии процессов созревания височной доли на возрастную клиническую семиологию эпилептических приступов [19].

Склероз аммонова рога не всегда манифестирует палеокортикальной височной эпилепсией. Но даже при отсутствии приступов у больных с гиппокампальном склерозом могут наблюдаться нейропсихологические проблемы, прежде всего, в виде нарушения визуально-пространственной, кратковременной и долговременной памяти [41]. При правостороннем гиппокампальном склерозе селективно страдает пространственная кратковременная память. Пациенты с правосторонним гиппокампальным склерозом испытывают трудности в запоминании и воспроизведении вербального материала, решении визуально-пространственных задач; тогда как больные с левосторонним гиппокампальным склерозом выполняют нейропсихологические тесты по исследованию памяти без затруднений [41]. При этом нарушение функции памяти может быть обусловлено, как самим поражением гиппокампа, возникающим в детском возрасте, так и эпилепсией с частыми приступами [19]. Для более точного описания клинической картины мезиального височного склероза при отсутствии приступов, необходимы дальнейшие исследования. Для больных палеокортикальной ВЭ характерно появление разнообразных нейроэндокринных расстройств, прежде всего, в сексуальной сфере. Результаты исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что частота сексуальных нарушений у мужчин при ВЭ составляет 71% [11]. Сексуальные нарушения проявлялись в виде глобальной гипосексуальности, гиперсексуальности и нарушений эякуляции. Как у мужчин, так и у женщин, доминирующим нарушением была гипосексуальность. Задержка пубертатного развития у подростков с ВЭ констатируется в 48% случаев. Отмечена высокая частота нарушений менструального цикла (до 1/3 больных ВЭ) и развитие поликистоза яичников при височной эпилепсии у женщин. Фертильность снижается у 31% пациентов. В отдельных публикациях сообщается о возможности развития гипотиреоза, остеопороза, и гиперпролактинемического синдрома при ВЭ [8]. В основе нейроэндокринных расстройств у больных ВЭ лежит, по-видимому, нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы со стороны лимбического комплекса, включая медиобазальные отделы височной доли.

Электроэнцефалографическое исследование

Для больных палеокортикальной ВЭ характерна высокая частота (до 50%) нормальных результатов ЭЭГ в межприступном периоде. При записи ЭЭГ во сне частота выявляемости эпилептиформных изменений достоверно повышается —до 65%; у 10% больных пик-волновая активность констатируется исключительно во сне [12]. Унилатеральные или билатеральные региональные спайки, острые волны, комплексы острая-медленная волна, а также продолженное региональное замедление—основные интериктальные эпилептиформные паттерны при ВЭ [5]. Интериктальные эпилептиформные разряды при амигдало-гиппокампальной ВЭ в большинстве случаев ограничены передними височными или лобно-височными отведениями [30]. У некоторых пациентов могут наблюдаться независимые билатеральные разряды, свидетельствующие о возможном битемпоральном поражении [30]. Иктальная ЭЭГ характеризуется латерализованной ритмичной синусоидальной тета-активностью частоты 4—7 Гц у большинства пациентов («prototypic pattern» по описанию Gastaut H., Tassinar C.A., 1975). До 70% больных ВЭ имеют постприступное латерализованное замедление. Глубинные инвазивные электроды регистрируют инициальные региональные иктальные паттерны в виде низкоамплитудной быстрой активности — lafa (low amplitude fast activity) (рис. 2). Нередко данную активность можно зарегистрировать и со скальповой ЭЭГ, однако, иктальные паттерны обычно возникают билатерально (битемпорально, битемпоро-фронтально или диффузно).

Лишь применение глубинных электродов помогает латерализовать преимущественную сторону спайков при их билатеральном распространении на скальповой ЭЭГ.

По мнению Holthausen (1994), появление во время приступа активности типа lafa в одном из височных отведений убедительно свидетельствует о наличии ВЭ, даже если результаты рутинного МРТ исследования в норме [42].

При локализации эпилептогенного очага в медио-базальных отделах височной доли патологические паттерны в момент эпилептического приступа могут вообще не регистрироваться на скальповой ЭЭГ, или они проецируются бифронтально. В некоторых случаях при динамическом ЭЭГ исследовании, отмечается переход интенсивности генерирования разрядов из одной височной доли в другую [7]. Показано, что смена доминирования фокусов при битемпоральной височной эпилепсии может происходить при изменении функционального состояния головного мозга: при разных формах деятельности, в разных фазах ночного сна [35]. Стереотаксическое глубинное ЭЭГ исследование у больных палеокортикальной ВЭ позволяет выделить несколько вариантов взаимоотношений битемпоральных эпилептических фокусов (Engle, 1994).

• Битемпоральные автономные очаги с асинхронной межприступной активностью. При этом интенсивность генерирования разрядов с обеих сторон может быть переменной и неодинаковой.
• Битемпоральные фокусы, «работающие» синхронно, активация которых вызывает вторично-генерализованные приступы с быстрой утратой сознания и амнезией начала приступа. В этих случаях следует исключать вневисочный генез разрядов, в частности, из очага в орбитофрональной коре.
• Битемпоральные фокусы, из которых один постоянно доминирует в межприступном периоде, а его электрическая стимуляция вызывает типичные электроклинические приступы. Противоположный фокус при электрической стимуляции не дает специфических эпилептиформных феноменов, а вовлекается в разряд вторично при развитии приступа. Распространение иктальной активности на контралатеральную гемисферу наступает обычно не ранее, чем через 5 сек после начала разряда.

Локализация эпилептиформных паттернов при амигдало-гиппокампальной ВЭ наблюдается чаще в передне-височных и средне-височных отведениях [12]. Необходимый стандарт в диагностике ВЭ — применение инвазивных электродов (сфеноидальные, назофарингеальные, назоэтмоидальные, супраорбитальные и другие дополнительные) (рис. 2). Разряды, исходящие из задних отделов цингулярной извилины, не проявляются клинически до тех пор, пока не произойдет распространение возбуждения на гомолатеральные медиобазальные отделы височной доли. В данном случае иктальный паттерн, регистрируемый инвазивными электродами в мезиальных отделах височной доли, является вторичным и следует только после начала разряда в поясной извилине. В некоторых случаях у больных ВЭ с односторонним гиппокампальным склерозом иктальный фокус на скальповой ЭЭГ может определяться контралатерально структурному дефекту. Этот феномен («сгоревший гиппокамп») наблюдается при тяжелых атрофических поражениях гиппокампа, имеет существенное значение при прехирургической оценке и требует обязательного применения сфеноидальных электродов при проведении видео-ЭЭГ мониторинга [29].

Нормальный физиологический паттерн сна — «14- и 6 Гц-позитивные спайки» — отмечается на ЭЭГ с преобладанием в височных отведениях. При одностороннем склерозе гиппокампа данный паттерн регистрируется контралатерально структурному дефекту, а на ипсилатеральной стороне может исчезать. Поэтому 14- и 6 Гц- позитивные спайки считаются латерализационным ЭЭГ-симптомом при палеокортикальной ВЭ [60].

Нейровизуализация

Основным методом верификации мезиального височного склероза является магнитно-резонансная томография (МРТ). Известно, что МРТ-признаки гиппокампального склероза не всегда коррелируют с тяжестью эпилепсии и могут обнаруживаться как случайная находка даже у тех людей, кто никогда не имел приступов [57]. Структурные изменения гиппокампа лучше выявляются на коронарных срезах — ориентация перпендикулярно длинной оси гиппокампа. Характерен гипоинтенсивный сигнал в Т1 взвешенном режиме и гиперинтен сивный — в Т2 режиме и FLAIR. Характеристиками склероза аммонова рога при МРТ исследовании являются (Алиханов А.А. и соавт., 2006): объемное уменьшение гиппокампа; гомолатеральное викарное расширение нижнего рога бокового желудочка; недостаточная складчатость интравентрикулярной части гиппокампа.

МРТ с высоким разрешением по эпилептологической программе включает минимальную толщину сканирования 1,7 мм и минимальный шаг сканирования — 0,1 мм. Этот метод обладает существенно большей информативностью, чем обычное исследование, в идентификации «стертых» форм гиппокампальной атрофии (рис. 3). При МРТ с высоким разрешением могут выявляться дополнительные признаки гиппокампального склероза (Алиханов А.А. и соавт., 2006): атрофия ипсилатеральной части свода гиппокампа и мамиллярных телец; расширение хориоидальной борозды ипсилатерально пораженному гиппокампу; асимметрия гиппокампов; «размытость» серо-белой демаркации в основании височной доли; атипичная позиция парагиппокампальной борозды; вертикальная ориентация коллатеральной борозды; очаги изменения сигнала в гиппокампе.

Другие методы нейровизуализации играют меньшую роль в верификации структурных дефектов височной доли.

Позитронно-эмиссионная томография в интериктальном периоде выявляет гипометаболизм в пораженном гиппокампе; SPECT обнаруживает гипоперфузию в интериктальном и гиперперфузию — в иктальном периоде [31].

Лечение

В большинстве случаев ВЭ с МВС резистентна к консервативному лечению. Вместе с тем, вопрос об оперативном вмешательстве может решаться только при установлении факта резистентности: отсутствие 50% контроля приступов при применении 2 базовых и 1 вспомогательного антиэпилептического препарата (АЭП) в различных комбинациях в максимально переносимых дозах [53].

Призрачная надежда мелькает в начале заболевания, когда приступы, как правило, хорошо поддаются лечению базовыми АЭП и возможно достижение кратковременной ремиссии [21]. Однако через несколько месяцев или лет (обычно после окончания пубертатного периода) эпилептические приступы возобновляются, становятся полиморфными, «ускальзают» от АЭП и становятся резистентными.

Уменьшение частоты приступов и достижение ремиссии — важная, но не единственная задача лечения ВЭ. Необходимо также обеспечить больным социальную, трудовую и семейную адаптацию, то есть повысить их качество жизни.

В лечении ВЭ применяются практически все известные АЭП, как в монотерапии, так и в комбинации. Традиционно в лечении ВЭ базовыми АЭП являлись препараты карбамазепина, гидантоины и вальпроаты. В XXI веке лидирующую позицию постепенно занимает окскарбазепин; показана высокая эффективность топирамата и леветирацетама, в том числе, и в монотерапии. Препаратами 2-го ряда, главным образом, в комбинированной терапии остаются барбитураты, ламотриджин, габапентин, прегабалин, фелбамат, тиагабин. В некоторых случаях, исключительно как добавочные АЭП, применяются бензодиазепины и сукцинимиды. По мнению Т. Броун и Г. Холмс (2006), препаратами первого выбора при ВЭ являются карбамазепин, окскарбазепин и фенитоин, второго выбора —габапентин, ламотриджин, леветирацетам, топирамат, вальпроаты и альтернативными АЭП — фенобарбитал, примидон, тиагабин и зонизамид [4]. Одна из немногих ключевых обобщающих публикаций Glauser (2006) рассматривает эффективность различных АЭП с позиций доказательной медицины. Исходя из полученных результатов, высший уровень (класс А) доказательности при фокальных формах эпилепсии получен у взрослых в отношении карбамазепина и фенитоина, а у детей — исключительно в отношении окскарбазепина [40]. Согласно наблюдениям Mikati M.A., Holmes G.L. (1993), карбамазепин и фенитоин имеют примерно одинаковую эффективность при ВЭ у взрослых [52]. Однако, если учитывать значительно большую токсичность фенитоина, то препараты карбамазепина и окскарбазепин, несомненно, являются базовыми в стартовой терапии ВЭ.

Карбамазепин (тегретол, финлепсин) — препарат первого выбора в монотерпии ВЭ [30]. Преимущество отдается пролонгированным формам. Тегретол CR назначается в стартовой дозе около 10 мг/кг/сут с постепенным увеличением до 20—30 мг/кг/сут.

При удовлетворительной переносимости возможно дальнейшее повышение дозы до появления положительного эффекта или первых признаков интоксикации; при этом, концентрация карбамазепина в крови (норма 4—12 мкг/мл) является важным, но не определяющим дозу препарата фактором. На данный момент препараты карбамазепина являются наиболее эффективными в отношении сложных парциальных приступов (диалептических и аутомоторных). Тегретол также эффективен при изолированных аурах, фокальных моторных (простых парциальных) и вторично-генерализованных судорожных приступах. Mikati M.A., Holmes G.L. (1993) провели исследование по сравнительной эффективности карбамазепина, фенитоина и фенобарбитала отдельно при фокальных и вторично-генерализованных приступах в рамках ВЭ у взрослых. Полная ремиссия была достигнута (%, вторично–генерализован ные / фокальные приступы): при применении карбамазепина — 55/65, фенитоина — 48/34, фенобарбитала — 58/33. Разница между препаратами оказалась достоверной только в отношении купирования фокальных приступов при приеме карбамазепина: наивысший результат — 65%. Процент удержания на терапии был максимален для карбамазепина — около 70% к концу первого года приема препарата. У детей в данном исследовании полная клиническая ремиссия при приеме карбамазепина была достигнута в 40% случаев [52].

Точная частота аггравации приступов от применения карбамазепина при ВЭ неизвестна. Аггравация может происходить у детей дошкольного возраста при наличии диффузных ЭЭГ-паттернов. Однако ВЭ с МВС редко дебютирует в дошкольном возрасте, кроме того, развитие вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ редко наблюдается при ВЭ. Карбамазепин, в целом, хорошо переносится, и в большинстве случаев побочные эффекты (ПЭ) обычно транзиторные и не требуют отмены терапии. К наиболее частым ПЭ следует отнести диплопию, преходящую сонливость, опсоменорею, незначительную нейтропению и увеличение ферментов печени. У 1—5% больных может развиться реакция идиосинкразии (кожная сыпь), требующая немедленной отмены терапии.

Окскарбазепин (трилептал) — антиэпилептический препарат схожий по своему химическому строению с карбамазепином, но отличающийся от него лучшей переносимостью. Механизм действия окскарбазепина связан с блокадой потенциал-зависимых натриевых и кальциевых каналов, что приводит к стабилизации мембран нейронов, ингибированию нейрональных разрядов и оказывает мощное противосудорожное действие [45]. Пик концентрации препарата достигается в среднем через 4,5 часа после однократного перорального приема. Связывание с белками плазмы крови составляет около 40%. Средний терапевтический уровень препарата в плазме крови — 10—35 мкг/мл. Препарат выводится преимущественно через почки. Рекомендуемые дозы у детей: 20—40 мг/кг/сут в 2 приема, у взрослых средние дозировки — 1200—1400 мг/сут. При резистентных приступах в рамках ВЭ доза трилептала может быть постепенно повышена у детей до 60 мг/кг/сут, а у взрослых — до 2400 мг/сут. Трилептал безопасен и эффективен в лечении фокальных эпилептических приступов, может применяться в любом возрасте (от детского до пожилого), как в виде стартовой терапии, так и в резистентных случаях; назначается в монотерапии и в политерапии в качестве добавочного препарата. В настоящее время, большинство авторов рекомендуют трилептал в качестве базового препарата в стартовой монотерапии ВЭ. Окскарбазепин — единственный препарат с наивысшим уровнем доказательности (класс А) в лечении фокальных эпилептических приступов у детей [40]. Трилептал эффективен при изолированных аурах, простых и сложных парциальных приступах, вторично-генерализованных пароксизмах.

В нашем исследовании (К.Ю. Мухин и соавт., 2007) была показана высокая эффективность применения трилептала у больных симптоматическими фокальными формами эпилепсии, как в моно-, так и при политерапии (табл. 3). В целом, положительный эффект от лечения (медикаментозная ремиссия или снижение частоты приступов на 50% и более) был достигнут в группе больных на монотерапии в 67% случаев, а при политерапии — в 83%. У больных симптоматической височной эпилепсией самая высокая эффективность монотерапии трилепталом была продемонстрирована нами в отношении фокальных диалептических приступов — более чем в половине случаев удалось полностью купировать данный вид приступов, а у оставшейся части пациентов добиться значительного урежения частоты и ослабления тяжести приступов. Также во всех случаях удалось добиться положительного эффекта в отношении вторично-генерализованных приступов. Что касается фокальных моторных приступов, то эффективность трилептала при них была ниже. В целом, при ВЭ полная ремиссия на монотерапии трилепталом была констатирована в 37,5% случаев. Удержание на монотерапии к концу первого года лечения составило 77,8% [14].

Kothare S.V. и соавт. (2006) наблюдали 60 детей в возрасте от 6 мес до 17,8 лет с фокальными формами эпилепсии, получавшими окскарбазепин в монотерапии в дозе 6—71 мг/кг/сут (в среднем 26,3±11,4 мг/кг/сут). Продолжительность терапии составила от 3 мес до 8 лет (в среднем 16,7±14,3 мес). В 85% случаев отмечался положительный эффект, заключавшийся в достоверном урежении частоты приступов (включая 42% больных, у которых была достигнута полная ремиссия). Важно отметить, что 24 пациента из 60 были переведены на монотерапию окскарбазепином с монотерапии карбамазепином ввиду низкой эффективности или стойких ПЭ последнего. Из них у 79% больных констатировалось сокращение частоты приступов более чем на 50%, включая 37,5% полного контроля над приступами [45]. Albani F. и соавт. (2006) убедительно продемонстрировали эффективность и безопасность одномоментного «переключения» больных с карбамазепина на окскарбазепин. При этом, «эквивалентная» доза трилептала должна в 1,2—1,5 раз превышать дозу тегретола [18]. Окскарбазепин имеет благоприятный профиль переносимости; ПЭ возникают нечасто и носят преходящий характер. В целом, спектр ПЭ такой же, как при применении карбамазепина, но они возникают реже и менее выражены. Единственный специфический ПЭ окскарбазепина — гипонатриемия (снижение уровня натрия в крови ниже 125 ммоль/л) — у детей встречается редко и в основном протекает бессимптомно.

Немаловажным является вопрос о безопасности применения окскарбазепина у женщин детородного возраста при ВЭ. Окскарбазепин в слабой степени индуцирует ферменты печени; клинически это может быть значимо только при применении его в высоких дозах. Тем не менее, в литературе имеется ряд публикаций, свидетельствующих о необходимости применения дополнительных мер контрацепции при приеме оральных контрацептивов одновременно с окскарбазепином, так как он может понижать концентрацию в крови этинилэстрадиола и левоноргестрела [36].

Особую актуальность вопрос о назначении окскарбазепина принимает в период беременности и кормления грудью. Применение традиционных АЭП при беременности связано, по крайней мере, с удвоенным риском возникновения эмбриональных аномалий по сравнению с общей популяцией, особенно при политерапии. В настоящее время в литературе имеются единичные публикации, свидетельствующие о достоверно более низком тератогенном эффекте окскарбазепина по сравнению с препаратами вальпроевой кислоты и фенитоином. Meischenguiser и соавт. (2004) наблюдали 55 беременных женщин, больных эпилепсией, получавших окскарбазепин в течение всей беременности (35 случаев — монотерапия и 20 — в комбинации с другими АЭП). Авторы сообщают об единственном случае аномалии плода (порок сердца) у пациентки, получавшей окскарбазепин в комбинации с фенобарбиталом [50]. Литературные данные по применению окскарбазепина в период лактации очень скудные; рекомендуется продолжать кормление грудью.

Таким образом, высокая эффективность препарата в сочетании с хорошей переносимостью показывает возможность применения трилептала в качестве стартовой монотерапии при ВЭ с МВС.

Топирамат (топамакс) является следующим (после тегретола и трилептала) препаратом, назначаемым при ВЭ, как в монотерапии, так и в комбинации. Стартовая доза топамакса для детей дошкольного возраста — 12,5 мг/сут, школьников — 25 мг/сут, взрослых — 50 мг/сут. Препарат назначается, постепенно увеличивая дозу, до 75—400 мг/сут (4—10 мг/кг/сут), 2 раза в день. Особая эффективность топамакса отмечена при фокальных моторных и вторично-генерализованных судорожных приступах и наименьшая — при диалептических. Gilliam и соавт. (1999) констатировали терапевтическую ремиссию приступов в течение не менее 6 мес у 39% пациентов, получавших монотерапию топамаксом при впервые диагностированной симптоматической фокальной эпилепсии [39].

При применении топамакса возможны ПЭ в виде трудностей в подборе слов, замедленности мышления (необходима медленная титрация препарата), а также снижения аппетита и похудания. В очень редких случаях у взрослых описано образование конкрементов в почках при длительном приеме препарата. Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенным титрованием дозы: стартовая доза — 250 —500 мг/сут, с увеличением по 250—500 мг/сут еженедельно. Дозировки кеппры составляют 750—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Наши исследования показали эффективность кеппры в монотерапии при симптоматических фокальных формах эпилепсии, особенно в отношении фокальных моторных и вторично-генерализованных приступов [15]. Glauser T. и соавт. (2006) применяли кеппру в лечении фокальных форм эпилепсии у 24 детей в возрасте 6—12 лет (средняя доза 40 мг/кг/сут). Титрование дозы осуществлялось в течение 6 нед. Полная ремиссия отмечалась в 8% случаев, а достоверное урежение частоты приступов — 52%. В остальных случаях препарат был мало эффективен. Наибольшая эффективность наблюдалась при вторично-генерализованных судорожных приступах, а наименьшая — при сложных парциальных. Авторы установили, что ни в одном из случаев добавление кеппры не привело к учащению фокальных приступов и не изменило концентрацию других АЭП в крови. Важное достоинство кеппры — хорошая переносимость препарата и редкость появления аггравации приступов. Кеппра не является индуктором микросомальных ферментов печени и идеально сочетается с другими антиэпилептическими препаратами, особенно с вальпроатами. При применении кеппры возможно появление бессонницы, повышенной возбудимости.

Препараты четвертого выбора в монотерапии — вальпроаты (конвулекс, конвульсофин, депакин). В многочисленных публикациях конца прошлого века была показана эффективность вальпроатов в лечении всех форм эпилепсии, включая и симптоматические фокальные. При этом, вальпроаты позиционировались как препараты второго (после карбамазепина) выбора в лечении ВЭ. Однако, обладая относительно высокой эффективностью при вторично-генерализованных судорожных приступах, препараты вальпроевой кислоты в минимальной степени воздействуют на диалептические / аутомоторные приступы и изолированные ауры при ВЭ [52] и уступают в эффективности, по нашим данным, новым АЭП — топамаксу и кеппре. Кроме того, в последние годы накопилось большое количество исследований, констатировавших высокую частоту побочных эффектов вальпроатов, особенно, в отношении нейроэндокринной функции у женщин детородного возраста [4]. В связи с этим, во многих современных публикациях вальпроаты отодвинуты на «задний план» в лечении симптоматических фокальных форм эпилепсии [4, 53]. Применяется конвулекс (пролонгированные таблетки) в дозе 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Препарат назначается 2 раза в сутки, в отдельных случаях — трижды в день с равными временными интервалами, но с меньшей промежуточной (дневной) дозой. Вальпроаты особенно эффективны при вторично-генерализованных приступах. При диалептических и аутомоторных приступах их эффективность ниже, чем у карбамазепина и окскарбазепина [28]. При назначении вальпроатов девушкам— подросткам и женщинам детородного возраста, страдающим ВЭ, необходимо тщательно сопоставить ожидаемую эффективность с потенциальным риском вальпроатов в отношении функции репродуктивной системы. Вальпроаты, наряду с фенитоином, являются наиболее тератогенными АЭП [51]. В большинстве случаев ВЭ с МВС добиться существенного урежения частоты приступов возможно лишь при назначении политерапии. При этом не рекомендуется сочетанного применения двух АЭП, индуцирующих ферменты печени. Наиболее эффективными комбинациями могут быть сочетание карбамазепина (окскарбазепина) с вальпроатами, кеппрой или топамаксом, а также сочетание кеппры или топамакса с вальпроатами. В отдельных публикациях отмечена эффективность ламотриджина (ламиктал, ламолеп) в комбинации с карбамазепином (5—10 мг/кг/сут) или вальпроатами (3—5 мг/кг/сут) при резистентных формах симптоматической фокальной эпилепсии [53]. При частых резистентных диалептических приступах, склонных к серийному и статусному течению, к базовым АЭП добавляются бензодиазепины (клобазам, клоназепам, нитразепам, диазепам, лоразепам). Бензодиазепины высоко эффективны, однако, имеют тяжелые ПЭ и быстро теряют свою эффективность (феномен «ускользания приступов»). При наличии «псевдогенерализованных» приступов и вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ (возникает нечасто при ВЭ), может быть рекомендована комбинации топамакса, кеппры или вальпроатов с суксилепом (до 30 мг/кг/сут). В этих редких случаях стартовая монотерапия препаратами карбамазепина или окскарбазепином может привести к аггравации приступов и нарастанию индекса эпилептиформной активности на ЭЭГ [13]. В резистентных случаях применяется комбинация базовых АЭП с габапентином, тиагабином, прегабалином [4].

Обобщая данные литературы и результаты собственных исследований, следует отметить, что при аутомоторных, диалептических приступах и изолированных аурах в рамках ВЭ с МВС эффективность препаратов карбамазепина и окскарбазепина максимальна, и они являются препа- ратами стартовой терапии. Что же касается фокальных приступов со вторичной генерализацией, то большинство авторов отмечают примерно одинаковую эффективность всех основных АЭП; в этом случае необходимо учитывать критерий переносимости. Важно подчеркнуть, что при ВЭ терапевтическая эффективность, как правило, достигается лишь назначением АЭП в высоких, нередко субтоксических, дозах и обычно в политерапии [30]. При катамениальной ВЭ (до 1/4 всех случаев) дополнительно к АЭП могут применяться прогестиновые гормоны. В ранних публикациях мы показали эффективность оксипрогестерона капроната (12,5% раствор) в дозе 1—2 мл внутримышечно однократно на 20—22 день менструального цикла, всего 5—8 инъекций на курс [16]. Также коротким курсом в перименструальном периоде может быть применен диакарб.

Эффективность медикаментозной терапии при симптоматической ВЭ, в целом, не так велика. Доля больных с достижением полной ремиссии, по данным различных авторов, составляет от 11 до 25% (из них 48%— монотерапия и 52% — политерапия); урежение (на 50% и более) частоты приступов — 60% и абсолютная резистентность — 6—40% [25, 30]. По мнению Panayiotopoulos (2005), приступы удается контролировать лишь у 25—42% больных ВЭ [53]. Более, чем в 25% случаев не удается добиться существенного урежения частоты приступов, и данные больные являются абсолютно резистентными к АЭП. В этих случаях находят свое применение альтернативные методы лечения (стимуляция блуждающего нерва, кетогенная диета) и, прежде всего, — хирургическое вмешательство, позволяющее у многих пациентов устранить причину заболевания и привести к полному излечению.

При резистентности приступов к АЭП применяется нейрохирургическое вмешательство. Выполняются две основные хирургические методики: передняя височная лобэктомия с резекцией мезиальных структур височной доли и селективная амигдалогиппокампэктомия [63]. Нейрохирургическому вмешательству предшествует тщательная прехирургичекая диагностика, включающая длительный видеоЭЭГ мониторинг, использование имплантированных сфеноидальных электродов, магнитно-резонансное исследование с высоким разрешением по программе эпилептологического сканирования с позиционированием срезов гиппокампов, применение интракаротидного амобарбиталового теста (Wada-тест); консультации нейропсихолога и нейроофтальмолога [1,17, 59]. Группа из эпилептологического центра Бетеля (Билифельд, Германия) представила сведения о 79 больных височной эпилепсией с верифицированным морфологическим поражением мезиальных височных структур, которым было выполнено оперативное вмешательство в период с 1991 по 1997 годы [58]. Полная ремиссия приступов при долгосрочном катамнезе (3 года и более после операции) была констатирована в 73% случаев. Tuxhorn и соавт. (1997) сообщают о результатах височной лобэктомии у детей, больных ВЭ: полная ремиссия приступов — 75% случаев, урежение частоты приступов на 90% и более — 14%, отсутствие эффекта или незначительное улучшение — всего 11% [59]. В качестве нового метода лечения ВЭ, сопровождающейся МВС, предлагается введение ботулотоксина интрагиппокампально [32]. Однако существуют лишь единичные публикации, посвященные этому вопросу, и данный метод широко не применялся.

Безусловно, на сегодняшний день успехи и перспективы оказания помощи больным симптоматической височной эпилепсией, обусловленной мезиальным височным склерозом, связаны, прежде всего, с развитием хирургического лечения. Необходимо дальнейшее расширение всего комплекса прехирургического обследования больных и совершенствование нейрохирургических методик.

Основная библиография:

1. Алиханов А.А., Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Гатауллина С.Х., Рыжков Б.Н., Перепелова Е.М., Костылев Ф.А., Чадаев В.А., Миронов М.Б. Магнитно-резонансная томография с высоким разрешением в оценке эпилептогенных поражений мозга // РГМУ, 2006. — 24 с.
2. Бадалян Л.О., Темин П.А., Мухин К.Ю., Успенская Т.Ю., Шнайдман Р.В, Коршунов С.В. Височная эпилепсия с психосенсорными и вкусовыми приступами // Журн невропатол психиатр. — 1993. — № 1.— С. 17—19.
3. Бадалян Л.О., Темин П.А., Мухин К.Ю. Эпилептические приступы оргазма // Журн неврол и психиатр. —1996. — Т. 96. — № 2. — С. 96—100.
4. Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руководство. — М.: Бином., 2006 — 288 с.
5. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. — Таганрог:ТРТУ, 1996 — 330 с.
6. Карлов В.А. Височная эпилепсия с дебютом в возрасте от 6 до 12 и от 12 до 16 лет // Журн невропатол и психиатр. — 1988. —Т. 88. —№ 6. — С. 37—41.
7. Карлов В.А., Овнатанов Б.С. Медиобазальные эпилептические очаги и абсансная активность на ЭЭГ //Журн невропатол и психиатр. — 1987. — Т. 87. — N6. — С. 805—812.
8. Котов С.В., Мухин К.Ю. Заболевания половых желез // В кн.: Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. Ред.: А.П. Калинин, С.В. Котов / М.:Медицина, 2001. — С. 220—256.
9. Морозова Е.Ю., Иваненко Л.И., Каминский Ю.Л., Камбарова Д.К. Физиологическая характеристика сна и динамика патологической активности у больных височной эпилепсией с различными нейро- и психопатологическим состояниями // Физиология человека. — 1987. — Т.13. — № 4. — С. 549—560.
10. Мухин К.Ю. Височная эпилепсия // Журн неврол и психиатр. — 2000. — Т. 100. — № 9. — С. 48—57.
11. Мухин К.Ю. Задержка полового развития у подростков мужского пола, больных эпилепсией // Актуальные вопр. неврол. — 1987. — С.157—160.
12. Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю. Симптоматическая височная эпилепсия // В кн.: Эпилепсия: атлас электро-клинической диагностики / К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Л.Ю. Глухова — М.: Альварес Паблишинг, 2004 —С. 389—406.
13. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Тысячина М.Д., Алиханов А.А., Петрухин А.С. Электро-клиническая характеристика больных симптоматической фокальной эпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ // Русский журнал детской неврологии. — 2006. — Т.1. — № 1. — С. 6—17.
14. Мухин К.Ю., Тысячина М.Д., Миронов М.Б., Петрухин А.С. Применение трилептала в монотерапии эпилепсии у детей и молодых взрослых // Русский журнал детской неврологии. — 2007. — Т.2. — № 3. — С. 29—38.
15. Мухин К.Ю., Тысячина М.Д., Миронов М.Б., Пилия С.В., Петрухин А.С. Кеппра в монотерапии эпилепсии: электро-клиническая эффективность и переносимость // Русский журнал детской неврологии. — 2007. — Т.2. — № 3. — С.14—23.
16. Темин П.А., Мухин К.Ю., Семенов П.А. Изучение особенностей менструальной функции и сексуальных нарушений у больных катамениальной эпилепсией // Журн неврол и психиатр. — 1994. — Т. 94. — N.6. —С. 33—36
17. Чадаев В.А., Мухин К.Ю., Меликян А.Г., Петрухин А.С., Алиханов А.А., Архипова Н.А., Пилия С.В., Миронов М.Б., Гатауллина С.Х., Волкова Э.Ю., Бачманова М.С. Хирургическое лечение мезиальной височной эпилепсии у детей // Русский журнал детской неврологии. — 2007. — Т. 2. — № 3. — С. 39—46.
18. Albani F., Baruzzi A.; «PRIMO» Study Group. Oxcarbazepine long-term treatment retention in patients switched over from carbamazepine. // Neurol Sci. — 2006. — V. 27 — P. 173—175.
19. Arzimanoglou A. Temporal lobe epilepsy in children and cognitive dysfunction: comprehensive methodologies for comprehensive research and care // In: Cognitive dysfunction in children with temporal lobe epilepsy. Eds.: A. Arzimanoglou, A. Aldenkamp, H. Cross et al. / JL., UK., 2005. — P.275—289.
20. Arzimanoglou A., Guerrini R., Aicardi J. Aicardi’s epilepsy in children // 3-rd edition. — Lippincott, Philadelphia, 2004 — P.304—307.
21. Arzimanoglou A. Early brain pathology and development of temporal lobe epilepsy // Epilepsia. — 2004. —V.45. — Suppl. 3. — P.43—45.
22. Baram T.Z., Shinnar Sh. Febrile seizures // Academic Press, Orlando, 2002. — 337 p.
23. Bautista J.F., Luders H.O. Semiological seizure classification: relevance to pediatric epilepsy. // Epileptic Disorders. — 2000. — V. 2 (1). — P. 65—72.
24. Beaumanoir A., Roger J. Historical notes: from psychomotor to limbic seizures. // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. — Milan, John Libbey, 2001. — P. 1—6.
25. Briellmann R.S., Newton M.R., Wellard R.M., Jakson G.D. Hippocampal sclerosis following brief generalized seizures in adulthood // Neurology. — 2001 — V.57. — P. 315—317.
26. Britton J.W., Ghearing G.R., Benarroch E.E., Cascino G.D. Ictal bradycardia syndrome: localization and lateralization// Epilepsia. — 2006. — V.47. — Suppl. 4. — P. 737—744.
27. Brizzolara D., Brovedani P., Casalini C., Guerrini R. Neuropsychological outcome following prolonged febrile seizures associated with hippocampal sclerosis and temporal lobe epilepsy in children // In: I. Jambaquй, M. Lassonde and O. Dulac. Neuropsychology of Childhood Epilepsy / Kluwer Academic Plenium Publishers, New York, 2001. — P. 121—127.
28. Brodie M.J. Manajement strategies for refractory localisation-related seizures // Epilepsia. — 2001. — V.42. —Suppl. 3. — P.27—28.
29. Caboclo L.O.S., Carrete H., Centeno R.S., Yacibian E.M.T., Sakamoto A.C. Temporal lobe epilepsy with unilateral hippocampal sclerosis and contralateral temporal scalp seizure onset: report of four patients with “burned-out hippocampus” // Epilepsia. — 2005. — V.46. — Suppl.8. — P. 24—25.
30. Cendes F., Kanane P., Brodie M., Andermann F. Le syndrome d’йpilepsie mйsio-temporale // In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Les syndromes epileptiques de l`enfant et de l`adolescent — Montrouge, John Libbey, 2005, — P. 555—567.
31. Chiron C., Vera P., Hollo A., Kaminska A., Cieuta C., Ville D., Stievanart J.L., Gardin I., Plouin P., Fohlen M., Delalande O., Jalin C. and Dulac O. Ictal SPECT in temporal seizures in children // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children / Milan, John Libbey, 2001. — P. 217—223.
32. Constantin L., Bozzi Y., Richichi C., Viegi A., Antonucci F., Funicello M., Gobbi M., Mennini T., Rossetto O., Montecucco C., Maffei L., Vezzani A., Caleo M. Antiepileptic effects of botulinum neurotoxin E // J Neurosci. — 2005. — V. 23 (8). — P. 1943—1951.
33. Delgado-Escueta A.V., Bascal F.E., Treiman D.M. Complex partial seizures on closed circuit television and EEG: a study of 691 attacks in 79 patients // Ann. Neurol. — 1982. — V.11. — Р. 292—300.
34. Duchowny M.S. Complex partial seizures of infancy // Arch. Neurol. — 1987. — V.44. — Р. 911—914.
35. Engle J. Bilateral temporal lobe epilepsy // In: Epileptic seizures and syndromes / eds. P. Wolf. — London, 1994.